Den sju månader gamla flickan vårdades för streptokockinfektion och varbildning i lungsäcken och skulle få smärtstillande morfin. Sjuksköterskan gav henne 1,5 mg i stället för ordinerade 0,35 mg. Föräldrarna anmälde henne till Ansvarsnämnden för överdosen. De anmälde dessutom fyra läkare för att de behandlade dottern med antibiotika trots att hon fick svåra biverkningar.

Föräldrarna skrev att dottern genast efter injektionen hade börjat flacka med blicken, krampa, andas långsammare med flera andningsuppehåll och att hon blev lilafärgad kring läpparna. Huden runt munnen, på fingertopparna och vid underlivet började flagna och flickan rev sig i ansiktet och på magen.

När de larmade kom personal och narkosjour och reglerade syrgastillförseln. Föräldrarna frågade om reaktionerna kunde bero på morfinöverdos men fick till svar att det kunde vara biverkningar av syrgastillförseln.

De närmaste timmarna frågade föräldrarna flera gånger om dotterns besvär inte kunde bero på överdosering av morfin men först i samband med att flickan skulle opereras fick de veta att det var så. Sjuksköterskan bad om ursäkt.

Sjuksköterskan skrev till nämnden att morfinet var färdigblandat i en 10 ml-spruta, 1 mg morfin/ml, och att hon av misstag hade dragit upp 3,5 ml i stället för 0,35 ml. När hon hade gett 1,5 ml slutade flickan skrika och sjuksköterskan såg att hon inte var smärtpåverkad längre. Hon gav därför inte mer morfin.

Då sjuksköterskan lämnade rummet slog det henne att dosen inte var rimlig för flickans ålder. Hon kontaktade genast den patientansvariga sjuksköterskan, medi­cinjour och narkosläkare. Syresättningen i blodet, andning och puls var normala.

Sjuksköterskan hade sedan samtal med alla tre, därför drog det ut på tiden innan hon och medicinjouren gick in och informerade föräldrarna.

Ansvarsnämnden har tagit hjälp i bedömningen av en specialist i barnmedicin och barnallergologi. Han hävdar att de flesta av flickans symtom troligtvis inte var biverkningar av behandlingen utan berodde på streptokockinfektionen. Däremot kan hennes oro och smärta vid infusionerna ha berott på antibiotikabehandlingen, liksom ­diarréerna som i sin tur ledde till hudirritation i stjärten. Han påpekar att flickan var livshotande sjuk och måste få behandling.

Flickans föräldrar tog tillbaka anmälan mot två av läkarna och de andra två frias av nämnden, men sjuksköterskan får en erinran
(HSAN 2007/0998:B3).