Jour struntade i bvc:s bedömning
Sjuksköterskan misstänkte hjärtfel, men barnet togs inte in på barnhjärtcentrum.?
Fyra dagar efter att pojken hade fötts upptäcktes ett systoliskt blåsljud i hjärtat. En ultraljudsundersökning väckte misstanke om en förträngning i stora kroppspulsådern, så kallad coarctation.?
Men flera upprepade undersökningar vid barnhjärtcentrum i Lund kunde inte bekräfta misstanken. Därför avskrevs diagnosen. Däremot konstaterades att pojken hade en stor ventrikelseptumdefekt, det vill säga ett hål mellan hjärtats båda kamrar.?
En dryg vecka efter förlossningen mådde pojken bra och skrevs ut från sjukhuset.?
Knappt en vecka senare undersöktes pojken på barnavårdscentralen. Sjuksköterskan som undersökte honom tyckte att han var blek och svagt grå runt munnen. Hon uppmanade därför föräldrarna att kontakta barnhjärtcentrum. Men den läkare som hade jour rådde dem att avvakta i hemmet och kontakta akuten om pojken blev sämre.??
Åtta dagar senare avled han. Obduktionen visade att pojken hade dött på grund av coarctation, det vill säga den diagnos som läkarna tidigare sagt att det inte fanns någon risk för.
Det framgick inte av journalanteckningarna att coarctation misstänkts, uppgifterna hade tagits bort eftersom diagnosen avskrivits. Trots det kritiserar Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, den läkare som hade jour när föräldrarna ringde och var oroliga.??
Att pojken var relativt nyfödd, hade ett känt hjärtfel och att föräldrarna hörde av sig med oro borde enligt myndigheten ha varit tillräckligt för att ta in honom för en kardiologisk undersökning.?
En lex Maria-anmälan ska göras av vårdgivaren senast två veckor efter en allvarlig incident. I det här fallet tog det nio månader, vilket Region Skåne kritiseras för av Ivo.
(Diarienr 8.2-30465/2014-15)