Kvinnan sökte akut upp sjukhuset i april 2008 på grund av feber och smärtor. Hon misstänktes ha en blodförgiftning orsakad av urinvägsinfektion. På grund av platsbrist vårdades hon på en avdelning där behandlande läkare inte tjänstgjorde.

Den 85-åriga kvinnan undersöktes bland annat med skiktröntgen som visade att hon hade en oklar förändring i urinblåsan. Hennes läkare planerade en remiss till urologen. Men eftersom kvinnan vårdades på en annan avdelning än där hon egentligen hörde hemma brast de administrativa rutinerna. Remissen till urologen blev aldrig skickad, skriver sjukhuset i ett pressmeddelande.

Nästan två och ett halvt år senare upptäcktes att kvinnan hade en elakartad tumör i urinblåsan. Hon lades in för behandling på urologen.

Enligt chefläkaren är det svårt att se exakt vad som brustit så här långt efteråt. Men i en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen poängterar han att ledningen nu planerar omfattande åtgärder för att liknande missöden inte ska hända i framtiden.