Den rullstol som kvinnan använde var utrustad med löstagbara fotstöd. Enligt anvisningarna skulle de alltid monteras på efter att kvinnan hade kommit på plats i rullstolen. Detta för att förhindra stolen från att tippa framåt.

Vid det aktuella tillfället glömde personalen att montera fotstöden. De låste inte heller rullstolen sedan de hade placerat kvinnan vid bordet i matsalen.

Efter måltiden gick en del av personalen på rast. De som var kvar blev upptagna med andra boende, vilket fick till följd att den 94-åriga kvinnan lämnades ensam i matsalen.

En stund senare föll kvinnan ur stolen. Två dagar senare avled hon.

Följde inte rutinerna

Socialstyrelsen konstaterar att kvinnan drabbades av en allvarlig skada till följd av att rutinerna avseende hennes rullstol inte följdes. Myndigheten kritiserar också bemanningen, som uppenbarligen inte var tillräcklig för att säkerställa de boendes behov av säkerhet och trygghet.

Samtidigt konstaterar Socialstyrelsen att de åtgärder som har vidtagits för att förhindra liknande olyckor i framtiden är adekvata. Personalens scheman har justerats och alla har fått utbildning i hur rullstolarna ska hanteras.