Den 75-åriga mannen hade fått rosslig andning och ont i armarna efter att ha burit en teve. Han hade först kontaktat sjukhusakuten och pratat med en sjuksköterska som misttänkte hjärtinfarkt och hade uppmanat honom att ringa SOS Alarm. Sjuksköterskan på larmcentralen hade frågat om bröstsmärtor, men när 72-åringen förnekade sådana ansåg sjuksköterskan att det inte fanns något behov av ambulans.

Sex timmar senare, vid fyra-tiden på morgonen, ringde mannen igen till SOS Alarm eftersom han hade blivit kraftlös och fått svårt att andas. Han funderade på om det kunde vara en hjärnblödning.

Den sjuksköterska som svarade honom den här gången frågade honom om huvudvärk och om han kunde röra armar och ben som vanligt, om han var frisk i övrigt och om han åt några mediciner. Han berättade att han led av lågt blodtryck och diabetes som han tog insulin för.

Sjuksköterskan rekommenderade vila och att mannen skulle återkomma om han blev sämre.

Ytterligare drygt sex timmar senare ringde mannens syster SOS. Då var brodern helt kraftlös och hade kräkts. Den sjuksköterska som nu tog emot samtalet larmade genast ut en ambulans som körde honom till sjukhus.

Patienten avled dagen efter. Chefläkaren på SOS Alarm konstaterar i internutredningen att mannens symtom borde ha lett till att en ambulans larmades ut med högsta prioritet redan vid första samtalet. Men sjuksköterskan som tog det samtalet fokuserade på ovidkommande saker. Den andra sjuksköterskan koncentrerade sig på mannens egna funderingar utan att göra någon egen bedömning av hans symtom.

Socialstyrelsen är mycket kritisk till att SOS-sjuksköterskornas intervjumetodik brast bägge gångerna då patienten ringde 112 och att hans vård därigenom fördröjdes.

Efter flera anmälningar mot SOS Alarm har Socialstyrelsen öppnat ett övergripande nationellt tillsynsärende om verksamheten. Eftersom krav på åtgärder och uppföljande inspektioner kommer att göras då ställer Socialstyrelsen inga krav på åtgärder i samband med detta beslut.