Kvinnan var omföderska med tidigare normala förlossningar, men mot slutet av graviditeten hade hon förhöjt blodtryck. När hon kom till förlossningen var hon mycket smärtpåverkad och bedömdes som högrisk av barnmorskan som tillkallade läkare.

Det dröjde dock tre timmar innan läkaren kom. Detta trots att han informerats om att CTG-kurvan var avvikande. "Det är anmärkningsvärt", skriver Inspektionen för vård och omsorg i sitt beslut.

Värkförstärkande är olämpligt

När läkaren väl träffade patienten ordinerade han fortsatt CTG och petidin för att lindra smärtan. Senare sattes även ett värkförstärkande dropp, men vem som ordinerat det är oklart på grund av bristande dokumentation.

Värkförstärkande dropp är olämpligt om CTG ger misstanke om syrebrist och petidin är ett morfinliknande preparat som i sig påverkar CTG-mönstret, konstaterar Ivo som anser att ordinationerna stred mot både verksamhetens riktlinjer och mot vetenskap och beprövad erfarenhet.

Barnet förlöstes så småningom med akut kejsarsnitt och fick vårdas en vecka på barnkliniken på grund av andningsstörning och infektion. En bedömning som gjordes ett halvår efter födseln visade normal utveckling.

Kunskapsbrister om CTG

Ivo:s bedömning är att CTG var periodvis patologiskt ända från det att patienten kom in och att det sedan skett ett successivt försämrat mönster. Utredningen har visat att det finns kunskapsbrister på kliniken när det gäller CTG-tolkning. Något som klinikledningen nu lovat att komma till rätta med. Barnmorskorna har genomfört ett webbaserat utbildningsprogram och även läkarna ska genomgå CTG-certifiering under våren.

Inspektionen för vård och omsorg riktar kritik mot både läkaren och vårdgivaren för de brister som kommit fram i utredningen. Vårdgivaren kritiseras också för brister i dokumentationen.

Fortsatt granskning av läkaren

Efter Ivo:s inspektion under hösten har kliniken tagit fram ett nytt PM för riskbedömning och användningen av värkstimulerande dropp vid avvikande CTG kommer att förtydligas. Kliniken ska också arbeta med att förbättra samarbetet mellan läkare och barnmorskor och förbättring av dokumentationen.

Ivo kommer att följa upp verksamheten i en ny tillsyn och dessutom granska läkarens yrkesutövning i ett separat ärende.

Ivo:s diarienr: 8.2-5601/2015-24