Ambulansen hade larmats till patienten, en man med känd lungsjukdom som fått hög feber och andnöd, av patientens dotter. Det är också hon som anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.

De två ambulanssjuksköterskorna fann patienten sittande över en stol med ansträngd andning och en låg syremättnad i blodet. De hade inte tagit med sig andningsvårdsväskan från ambulansen och hämtade den inte heller.

I stället gjordes flera försök att etablera en venös infart. Det tog lång tid innan man lyckades och så småningom kunde de få ut patienten till ambulansen. Enligt ambulansjournalen tog det 20 minuter innan patienten fick behandling med syrgas.

Då var det för sent. Trots försök med CPAP-behandling blev patienten sänkt i sitt medvetande. När ambulansen anlände till akuten fick patienten ett hjärtstopp. Han avled senare.

I sitt beslut riktar Ivo kritik mot de båda sjuksköterskorna för att de "inte vårdat patienten på ett sätt som uppfyller kraven om en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård".

Diarienummer hos Ivo: 8.2-25003/2017-12