Brister i ID-kontroll inför blodtransfusion

I fjol upptäckte blodcentralerna i Värmland fler än hundra fel som hade gjorts av vårdpersonal i samband med att de tog blodprover inför en blodtransfusion. Nu har biomedicinska analytiker genomfört flera utbildningssatsningar för studenter och personal.

Under 2018 noterades 113 preanalytiska fel på blodcentralerna i Värmland, enligt en sammanställning som skickats till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Det handlar om blodgruppering eller bastest som tas inför en eventuell blodtransfusion, till exempel i samband med en operation eller efter en förlossning.

Felen har delats upp i tre olika kategorier:

• ID-kontrollen är inte intygad, 36 stycken.
• Patientens identitet på rör eller remiss saknas, är felaktig eller stämmer inte överens, 69 stycken.
• Förväxlingar, 8 stycken.

Flest fel på akuten

Flest fel, 21 stycken, begicks på akutmottagningen i Karlstad och på kvinnokliniken, 11 stycken. Akuten och förlossningsavdelningen är också överrepresenterade i de förväxlingar som gjorts.

Samtliga fel har det skrivits avvikelser på som skickats till de provtagningsenheter där felen har begåtts. Detta för att få personalen att se allvaret i avvikelserna och förstå orsaken till varför identitetskontrollen är så viktig och måste utföras korrekt.

Ett preanalytiskt fel som inte upptäcks kan leda till att patienten får blod med fel blodgrupp. I värsta fall drabbas patienten av en anafylaktisk chock och avlider.

Några sådana allvarliga händelser inträffade dock inte i Värmland under föregående år, enligt Per-Olof Forsberg som är medicinskt ledningsansvarig för de sju blodcentraler som finns i Värmland.

Utbildat personal

Nu jobbar man med att försöka minska antalet fel ute i vården. Under våren och hösten 2018 deltog biomedicinska analytiker från blodcentralerna i sjuksköterskestudenternas utbildning på kliniskt träningscentrum. I år har de också vid tre olika tillfällen haft informations- och utbildningsträffar på några av kirurgiska klinikens avdelningar.

– Det har gjorts mycket och görs fortfarande. Men trots dessa utbildningsinsatser ser vi ingen förbättring. Det ser ungefär likadant ut varje år, även om jag tyckt mig se en liten ökning på senare tid. Därför har jag uppmärksammat chefläkaren på det här, säger Per-Olof Forsberg till Vårdfokus.

Statistik saknas

Den typen av fel som blodcentralerna i Värmland har sammanställt och lämnat in till Ivo rapporteras i normala fall inte in till myndigheten från andra blodcentraler i landet. Det finns därför ingen statistik som visar hur vanliga dessa avvikelser är i andra regioner.

– Men jag är övertygad om att det ser likadant ut överallt i landet. Skillnaden är att vi årligen sammanställer alla preanalytiska fel för att göra det tydligt. Men det innebär inte att det görs fler fel här än i någon annan region, säger Per-Olof Forsberg.