Barnet föddes på ett sjukhus i Stockholmsområdet och fick fem dygn efter förlossningen en blodpropp. Efter två dagars behandling sattes det blodförtunnande läkemedlet Fragmin in. Eftersom det är känt för att vara svårstyrt hos små barn fördes dagligen diskussioner med en specialist på ett annat sjukhus i Stockholm.

Dosen skulle successivt minskas, men när värdet steg reagerade ansvarig läkare och gjorde en kontroll av gällande rutiner. Det framkom då att en felaktig dos hade getts vid sju tillfällen under fem dagar. Händelsen anmäldes till Ivo.

Vårdgivarens händelseanalys visar att sjuksköterskan som skulle ge den första morgondosen inte hittade flergångsampullen med Fragmin i läkemedelsrummet och därför lånade förfyllda sprutor från en barnavdelning. Vid flera tillfällen därefter drog sjuksköterskorna upp den ordinerade volymen från förfyllda sprutor, utan att veta att dessa hade en annan styrka. Sammanlagt fyra av fem sjuksköterskor begick samma misstag.

Händelseanalysen visar även att det inte fanns några instruktioner för läkemedlet i journalsystemets läkemedelsmodul som användes på neonatalavdelningen. När sjuksköterskorna kände sig osäkra på doseringen frågade de kolleger, som bekräftade att de hade gjort rätt. De uppmärksammade inte att den givna dosen hade en fem gånger för hög koncentration i relation till ordinationen.

Även om målvärdena för behandlingen inte vida överstegs, utgör överdoseringen en oavsiktlig negativ vårdhändelse som kunde ha undvikits, enligt Ivo. Det går i dagsläget inte att avgöra om felbehandlingen har förvärrat barnets skador.

Ivo anser att vårdpersonalen inte kan lastas för misstaget, med hänvisning till att det är ovanligt att Fragmin används på neonatalavdelningar och att det har saknats förutsättningar för en säker hantering av medicinen. I stället anser Ivo att vårdgivaren inte i tillräcklig omfattning har planerat, lett och kontrollerat verksamheten enligt hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-19764/2019-29