Sjuksköterska nära mista livet efter flera misstag i vården

Sjuksköterskan Ann-Christine Björk har jobbat många år på akuten. När hon själv en dag plötsligt drabbades av kraftiga magsmärtor och förvandlades till patient chockades hon över hur illa akutsjukvården fungerade.

– I dag är jag glad att jag fortfarande lever. Det är inte alls så självklart med tanke på hur många misstag som begicks innan de väl beslutade sig för att operera mig.

Det säger Ann-Christine Björk, eller Anki som hon helst kallar sig.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritiserar såväl SOS Alarm som akutmottagningen i Falun för hur illa Anki togs om hand efter att hon plötsligt insjuknade med svåra smärtor i magen sommaren 2017.

Bedömdes som prio 2

Anki har arbetat 19 år som sjuksköterska, varav 14 på akutmottagning. De senaste fem åren har hon jobbat på jourmottagningen i Ludvika.  

Efter ett kvällspass på mottagningen slår hon sig i juli 2017 ner bredvid maken i soffan. Utan någon förvarning drabbas hon plötsligt av kraftiga smärtor i nedre delen av buken.

SOS Alarm bedömer hennes tillstånd som ett prio 2-fall, det är allvarligt men inte livshotande.

Erbjöds lättambulans

Enligt SOS-operatören kommer det att ta minst 50 minuter innan en ambulans kan skickas ut till henne. Hon erbjuds därför en lättambulans. Men smärtorna ökar hela tiden, så Anki tackar nej. Som erfaren akutsjuksköterska vet hon att hon behöver en riktig ambulans med professionellt utbildad personal som kan ta hand om henne om hon förlorar medvetandet.

Tjugo minuter senare ringer maken åter upp SOS. Den här gången lyssnar även en sjuksköterska på samtalet. Ankis smärtor är nu så svåra att hon ligger ner på golvet med benen skakande och uppdragna mot magen. Hon kan knappt prata längre. Det framgår tydligt av den bandavskrift av samtalet som Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, tagit del av.

Trots det uppgraderar SOS-sjuksköterskan inte prioriteringen. Hon upplyser Anki om att det på grund av resursbrist kommer att ta 30-45 minuter innan en ambulans kan vara på plats.

”Hemskt att inte bli trodd på”

– Det kändes hemskt att inte bli trodd. Fem gånger fick jag slängt i ansiktet att de inte hade tillräckligt med ambulanser. Det är inget man är intresserad av att veta som patient, att de inte har nog med resurser. Det jag ville höra i den situationen var att de skulle skicka en bil så fort som möjligt, säger Anki.

En timme och tjugo minuter efter det första samtalet till SOS kommer äntligen ambulansen – och en lättambulans. Ambulanspersonalen är överens om att hon borde kunna åka med lättambulansen. Först när Anki faller ihop vid ytterdörren omprioriterar ambulanssjuksköterskan till prio 1.

Operationen avbryts

Hon körs i ilfart till akuten på lasarettet i Falun. Väl där undersöks hon av två relativt oerfarna läkare, en gynekolog och en kirurg. Ett vaginalt ultraljud visar att det troligen rör sig om en blödning. Det beslutas att Anki ska opereras.

Före beslutet om operation gjordes även en datortomografisk undersökning, CT, av buken. Samtidigt som Anki ligger på operationsbordet kommer röntgensvaret. Det visar att det finns vätska i buken, så kallad ascites, men inte blod.

Den planerade operationen avbryts. Anki transporteras i stället till en gynekologisk vårdavdelning.

Blev chockad av röntgensvaret

– När jag fick reda på att det var ascites blev jag chockad. Det betydde att jag var mycket sjukare än vad jag själv hade varit medveten om. Hade jag en cancer som jag inte själv märkt av. Jag sa att det måste vara fel, en cancerprocess debuterar sällan akut. Det gör inte ascites heller, utifrån mina symtom. Men eftersom gynekologen sa att hon hade ringt röntgenläkaren och i två samtal fått bekräftat att det definitivt var ascites började jag vackla, säger Anki.

Först morgonen efter undersöks hon av överläkaren Katarina Ekman som misstänker att det trots allt handlar om en blödning. Femtio minuter senare ligger Anki återigen på operationsbordet. När magen öppnas hittas 2,3 liter blod i bukhålan samt ett tolv centimeter stort myom (godartad tumör) på baksidan av livmodern. Blödningen hade orsakats av att ett blodkärl som bildats i myomet som spruckit.

SOS och akuten kritiseras av Ivo

Ett par månader senare anmäler Anki händelsen till Ivo. Tillsynsmyndigheten har nu blivit klar med sin utredning.

• SOS Alarm kritiseras för den felaktiga bedömning som gjordes av hur allvarligt sjuk Anki var.
• SOS kritiseras också för att sjuksköterskan inte uppgraderade prioriteringen efter det andra samtalet, då symtomen hade försämrats ytterligare.
• Likaså kritiseras handläggningen på akuten. Ivo anser att en mer erfaren läkare borde ha tillkallats.
• Även det tvärsäkra och felaktiga utlåtande som gjordes av röntgenläkaren kritiseras.

Tacksam att vara vid liv

Anki tycker det är skönt att händelsen nu är ordentligt utredd och att Ivo bekräftar alla de fel som begicks. Men hon tycker att det är sorgligt att ingen av de läkare, främst gynekologen, som tog hand om henne på akuten, har hört av sig efteråt.

I den anmälan som Anki skickade till Ivo avslutar hon sin beskrivning av vad som hände med en hälsning till den gynekolog som till slut förstod att hon behövde opereras:

”Tacksam att jag fortfarande är vid liv. Tack dr Katarina Ekman”.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-31288/2017-25.