Övervakades inte – trillingar dog
Jenny de Araujo Gomes som väntade trillingar lades in för observation. Dagen efter avled de tre barnen. Nu efterlyser Barnmorskeförbundet nationella riktlinjer för högriskgraviditeter.
Jenny de Araujo Gomes, 27, var gravid med trillingar i vecka 31+2. Barnens tillväxt var normal och de vägde mellan 1 525 och 2 000 gram. Den 4 juni kom hon till Södersjukhuset på grund av illamående. Först fick hon Bricanyl vid 13-tiden för att lugna sammandragningarna, sedan undersöktes hon med ctg. Då det var svårt att hitta barnens hjärtljud bekräftades de med ultraljud. Sedan lades hon in för observation.
?Men enligt Jenny de Araujo Gomes, och den anmälan som hon har gjort till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, lämnades hon ensam. ?
— Under hela graviditeten poängterade läkar-na att jag måste höra av mig vid minsta lilla och att de kunde förlösa mig med kejsarsnitt efter vecka 30. Men när jag kom till sjukhuset lämnade de mig ensam. Jag fattar inte varför de inte tog ut barnen, eller hade koll på mig, säger hon.?
Detta bekräftas även av sjukhusets händelseanalys. I den framgår att den enda gången som Jenny de Araujo Gomes tittades till var klockan 19 på kvällen då hon fick en Alvedon och undersöktes med händerna ovanpå magen, samt att hon senare på natten fick vätskeersättning. Nästa dag, klockan 10.30, konstaterades att barnen hade avlidit. Då hade det gått nästan ett dygn sedan barnen undersöktes med ultraljud eller ctg.
?I händelseanalysen skriver sjukhuset att alla riktlinjer har följts, men när Vårdfokus ber att få läsa dem går inte det.?
— Det finns inga skriftliga rutiner utan det beror helt på vad patienten söker för, säger sektionschefen för obstetrik, Eva Östlund. ??
Hur kan ni då slå fast att alla riktlinjer har följts??
— Läkaren gör en individuell bedömning hur ofta patienten ska kontrolleras. Men något kan ske plötsligt som gör att barnen dör.??
Är inte det ett skäl till att ha extra tät övervakning??
— Jag kan bara säga att det bedöms från fall till fall, säger Eva Östlund.
??Ingela Wiklund, Barnmorskeförbundets ordförande, tycker att hanteringen av högriskförlossningar spretar för mycket och att det borde finnas nationella riktlinjer för fall som det här. ?
— Det skulle innebära en trygghet både för den enskilda läkaren och barnmorskan som ska sköta vården praktiskt, även om det inte går att skapa riktlinjer för alla situationer, säger hon.
Sjukhuset har nu lex Maria-anmält händelsen, drygt tre månader efteråt. Enligt Socialstyrelsen ska anmälan göras senast inom två månader.