Checklista göroperationerna säkrare

Införandet av en checklista vid operation reducerar antalet komplikationer och dödsfall signifikant. Det visar vår litteraturstudie och det har vi som arbetar på centraloperation i Halmstad tagit fasta på.?

Ibland kan vi läsa svarta rubriker i tidningen om komplikationer och till och med dödsfall i samband med en operation. Arbetet på en operationsavdelning är komplext och kräver många gånger ett tekniskt kunnande. Alla i operationslaget, som består av operationssjuksköterska, operatör, anestesiolog, anestesisjuksköterska och undersköterska, har sina ansvarsområden där de är experter. Om kommunikationen i operationslaget brister kan det få förödande konsekvenser.?

Många av de tillbud som ibland sker kan förhindras med bättre rutiner och bättre kommunikation i operationssalen.

Under hösten 2009 har vi på centraloperation i Halmstad infört who:s checklista. Först testade vi den vid alla kirurgiska operationer under fyra veckor och sedan har den införts i alla operationssalar på hela centraloperation och även vid akuta operationer, då man verkligen kan behöva en mall att gå efter. ?

Hittills har vi blivit mer medvetna och uppmärksamma på just de förberedelser och saker som checklistan tar upp. Vi har också märkt att operatören tar tillfället vid timeouten att berätta om själva planeringen för operationen så att alla får samma bild av vad som ska hända. Operatören kan också säga till om speciell utrustning då operationssjukskötersk­an kanske är ovan vid just den operationen. Detta innebär att vi inte förlorar någon tid på att skaffa fram utrustning under operationen. Vi kommer säkert att upptäcka många fler fördelar med checklistan ju längre vi arbetar med den.?

Inom till exempel flygindustrin har checklistor använts länge för att minimera antalet olyckor. På samma vis som vid en flygning kan en checklista vara en bra strategi även inom hälso- och sjukvården.?

Det kan tyckas märkligt att inte hälso- och sjukvården har anammat detta tidigare. Visst finns det många olika checklistor för olika ändamål, men de är inte samlade på ett och samma ställe och den gemensamma samlingen för operationslaget för att få samma bild av den operation som ska utföras har saknats. ??

Detta gjorde att vårt intresse väcktes för att undersöka om en checklista i vår operationsmiljö kunde påverka patientsäkerheten. Vi är operationssjukskötersk­or och under våren 2009 skrev vi vår c-uppsats i ämnet patientsäkerhet. ?

Syftet med vår litteraturstudie var att under­söka om, och på vilket sätt, en checklista kan påverka patientsäkerheten perioperativt, alltså vården före, under och efter en operation. Underlaget bestod av nio vetenskapliga artiklar. I dessa artiklar beskrevs olika design på checklistor. ?

Resultatet visade att införandet av checklistor reducerar antalet komplikationer och dödsfall med mer än en tredjedel. Skillnaderna var tydligare i de länder där det råder sämre ekonomiska förhållanden. ?

En checklista kan minska antalet fel, men det betyder inte att alla misstag kan förhindras. En studie visade på färre incidenter med teknisk utrustning vid en laparoskopisk operation. Flera studier visade också på ett minskat antal komplikationer och dödsfall hos patienter som genomgick kirurgi genom ett bra lagarbete kring operationen. Slutsatsen i en av dessa studier var att ju bättre genomgång, utbyte av information, frågor, påståenden, medvetenhet, beredskap och vaksamhet, desto färre komplikationer för patienterna.?

Att gå igenom en checklista tar inte mycket tid i anspråk enligt de flesta studierna. Tidsåtgången var under åtta minuter. Fördelarna övervägde nackdelarna när det gällde tidsåtgången enligt de allra flesta deltagarna. Resultatet från två studier visade att förseningar med teknisk apparatur minskade med hjälp av en checklista och att den aktiva planeringen i operationssalen ökade.??

Vissa av artiklarna visade att informationsutbytet mellan operationslagets medlemmar blev bättre när en checklista användes. Detta innebar att missförstånden blev färre, oklarheter förtydligades, detaljerad information bekräftades, problem identifierades och kunskapen om patientens historia ökade. De flesta i operationslaget tyckte att det var värdefullt med en checklista att arbeta efter.?

Checklistan förbättrade också lagsamarbetet mellan kirurger, anestesiologer och sjuksköterskor genom att de svetsades samman som grupp. Kamratskapet blev bättre och de kunde diskutera med varandra som kolleger.

Checklistan kunde också ses som ett utbildningsinstrument där olika kategorier av lagmedlemmar och studenter kunde öka sin kunskap inom olika områden. Någon studie tog också upp checklistan som en möjlighet för dem som är under utbildning att själva leda en diskussion och på så vis lära sig mer.

Världshälsoorganisationen, who, arbetar sedan några år med projektet Safe surgery saves lives, Säker kirurgi räddar liv. Genom en peri­operativ checklista (se ruta) som kirurger, narkosläkare, sjuksköterskor och patientsäkerhets­experter gemensamt har utarbetat, hoppas who att vården för kirurgiska patienter ska förbättras och att komplikationer och dödsfall ska minska. Deras mål är att 2500 sjukhus runt om i världen ska använda en perioperativ checklista i slutet av 2009. ??

Vårt arbete som operationssjuksköterskor är både roligt, spännande och utmanande. Vi leder arbetet i operationssalen, bistår kirurgen och ansvarar för det hygieniska och aseptiska arbetet samt för kontrollräkning av alla instrument och övrigt sterilt material som tas fram under en operation – ett område som orsakar flera av de tillbud och skador som drabbar patienter. ?

Checklistan på centraloperation i Halmstad kommer att utvärderas om cirka ett halvår och eventuellt modifieras för att passa de eventuella specifika behov som kan finnas. Omkring 60 andra sjukhus runt om i Sverige har infört who:s checklista.?Detta spännande arbete med syfte att öka patientsäkerheten och förbättra kommunikationen i operationslaget är en utmaning, ett kvalitetshöjande arbete och ett privilegium att få vara med om.

WHO:s checklista
består av följande tre delar som görs under tre olika tidpunkter
i den perioperativa vården:

1. Sign in eller förberedelsen – när personal hämtar patienten till operationssalen.
2. Time out – precis innan operatören börjar operationen.
3. Sign out eller avslutningen – innan operatören lämnar             operationssalen.

1. Förberedelse står för anestesisjuksköterskornas förberedelser med patienten före ankomst till operationssalen. Här kontrolleras:

• Att patienten har bekräftat sin identitet, plats för incision, är
  informerad om och samtycker till operationen.
• Att operationsområdet är markerat (eller ej tillämpligt).
• Att säkerhetskontroll för anestesi är genomförd.
• Att det finns en fungerande pulsoximeter kopplad.
• Om patienten har en känd allergi.
• Om det finns risk för aspiration eller svår intubation och om det i så fall finns utrustning och assistans tillgänglig.
• Om det finns risk för mer än 500 ml blodförlust (7 ml/kg för barn) och i så fall om det finns tillfredsställande intravenösa infarter och att blod och vätskor är planerade.
• Om det finns risk för hypotermi och i så fall om åtgärder är planerade/vidtagna.

2. Time out är en kort paus precis innan den opererande läkare startar operationen.

• Alla medlemmar i laget presenterar sig med namn och roll.
• Anestesiolog/anestesisjuksköterska, operationssjuksköterska och operatör bekräftar muntligt patientens identitet, plats för incision och planerad operation.
• Väntade kritiska moment under operationen?
• Anestesipersonalens bedömning: finns några patientspecifika eller anestesiologiska problem?
• Operationssjuksköterskans bedömning: har sterilitet bekräftats?
• Finns några problem med utrustning eller annat?
• Är patienten korrekt upplagd?
• Operatörens bedömning: vilka kritiska eller oväntade moment finns, operationens längd, förväntad blodförlust?
• Har antibiotikaprofylax givits inom de senaste 60 minuterna?
• Har trombosprofylax givits enligt ordination?
• Visas röntgenbilder?

3. Avslutning ska ske när alla i operationsteamet fortfarande är inne på salen. Då kontrolleras:

• Vilket ingrepp som har utförts.
• Att antal instrument, torkar och nålar stämmer (eller ej tillämpligt).
• Hur preparat är märkta (inklusive patientens namn och personnummer).
• Finns problem med utrustningen som behöver uppmärksammas?
• Operatör, anestesiläkare, anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska går igenom huvudpunkterna för det initiala postoperativa omhändertagandet.
• Vad kan vi lära? Vad kan vi göra bättre nästa gång?

Vår studie:
Thorsson M & Törnqvist C.
Steget före – checklista som säkerhetskontroll för patienter inom den perioperativa vården. Kandidatuppsats, sektionen för hälsa och samhälle, Högskolan i Halmstad 2009.

TEXT:  Maria Thorsson, Länssjukhuset i Halmstad, maria.thorsson@lthalland.se, Charlotte Törnqvist, Länssjukhuset i Halmstad, charlotta.tornqvist@lthalland.se