Uttorkning ledde till hjärtstillestånd

Den fyraåriga pojkens kritiska tillstånd uppfattades inte förrän det var för sent.

Efter ett dygn med kräkningar följt av ett dygn med vattentunna diarréer kom fyraåringen till akuten. Han förbereddes med Emlasalva på händer, fötter och i armveck. Läkaren som efter en och en halv timme träffade pojken noterade en hög puls, insjunkna ögon och buk. Han bedömde att pojken var uttorkad och ordinerade vätskedropp och elektrolytstatus.

Barnsjuksköterskan på vårdavdelnin­gen fick veta att pojken var på väg då hon ringde jourläkaren om ett annat barn. Pojken kom medan de två var inne hos det barnet. Sjuksköterskan hade mycket att göra och uppmanade en barnsköterska att ta in pojken och mamman på en sal.

Mamman var orolig eftersom pojken blev sämre. Hon ringde flera gånger på klockan och frågade när droppet skulle sättas. Barnsköterskan sa att sjuksköterskan var upptagen, men att fler sjuksköterskor skulle komma till natten. Strax före nio pratade sjuksköterskan än en gång med barnläkaren som var kvar på avdelningen om pojken (och fick då reda på att han var uttorkad och ordinerad dropp).

Kvart i tio försökte en nattsjuksköterska förgäves sätta en nål på pojkens vänstra fot. En annan försökte sätta en pvk på pojkens vänstra arm med samma resultat. Jouren tillkallades. Han undrade varför pojken inte hade fått vätska, och tillkallade bakjour och neonataljour. Mamman skrev senare i sin anmälan till Ansvarsnämnden att hon bad dem ta barnet till iva men läkarna ville först sätta en nål. En neonatalsjuksköterska lyckades men pvk:n fungerade inte.

När fyraåringen plötsligt blev ännu sämre bestämdes det att han skulle föras till iva. Mamman bad om bärbar syrgasutrustning, en Rubens blåsa, och att de skulle klippa sönder hans tröja.

Pojken hade hjärtklappning och drabbades av hjärtstillestånd vid ankomsten till iva. Det hade gått nästan fem timmar sedan barnet kom till sjukhuset. Han återfick hjärtverksamhet men utvecklade hjärnödem av syrebristen, fick en så kallad inklämning och dog fem dagar senare.

Läkaren skrev till Ansvarsnämnden att han hade gett sjuksköterskan besked om patienten redan då pojken var på akuten och han hade utgått från att nål skulle sättas då bedövningen verkade. Sjuksköterskan frågade aldrig om det kunde vänta och signalerade inte att det kunde bli svårt att hinna. Informationen upprepade han sedan för sjuksköterskan vid sitt besök på avdelningen.

Sjuksköterskan ansåg att hon hade fått rapport först då läkaren kom till avdelningen och att ingenting hade sagts om att nålsättningen var akut.

Ansvarsnämnden skriver att omhändertagandet kunde ha varit bättre på flera punkter men pojkens tillstånd uppfattades inte som kritiskt förrän det var för sent.

Anmälan lämnas utan åtgärd (hsan 2006/3766:a4).

Kommentar: Vi måste kommunicera bättre
– Sjukdomsförlopp kan vara väldigt snabba och symtomen är inte alltid så tydliga hos barn. Den här pojken hade dessutom fötts i vecka 23. Extremt prematura barn har ofta ett komplicerat första år och är kanske känsligare för sjukdomar även när de är fyra år. Den här gruppen barn blir bara större och barnen föds dessutom allt tidigare. Vi sjuksköterskor måste hänga med och observera dessa barns beteenden noggrant för att lära oss, säger Evalotte Mörelius, ordförande i Riksföreningen för barnsjuksköterskor.

Sjuksköterskan fick hand om fyra svårt sjuka barn när hennes arbetspass började och förutom två planerade inläggningar lades åtta barn till in akut på avdelningen.
 En sjuksköterska var sjuk den här kvällen och det bestämdes att inte ringa in en ersättare.

– Vad sänder chefen för signaler med det, hur mycket ska en sjuksköterska hantera? säger Evalotte Mörelius.

– Kommunikationen brast dessutom mellan läkare och sjuksköterska. Vi måste bli bättre på att kommunicera. Mamman skrev att hon hade varit mycket orolig för sonen och att hon hade uttryckt det. Men det uppfattades inte av personalen.
  

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida