Hoppade över identitetskontrollen
Varken operationssjuksköterskan eller operatören kontrollerade patientens identitet då en 16-årig pojke skulle opereras för förhudsförträngning.
Samma dag som pojken skulle opereras skulle en några månader yngre pojke opereras för vattenbråck, ett sjukligt tillstånd i pungen. Enligt klinikens rutiner skulle dagens yngsta patient opereras som nummer ett. Men när förberedelserna blev färdiga på 16-åringen först fick barnmottagningen klartecken från operationsavdelningen att skicka honom.
Narkossjuksköterskan som tog emot pojken visste att de två patienterna hade bytt plats. Han gjorde en identitetskontroll och tog in patienten till operationssjuksköterskan. Hon hade dukat upp för en vattenbråcksoperation och kontrollerade aldrig att hon tog emot rätt patient. Pojken sövdes enligt ordination och kirurgen genomförde en högersidig bråckoperation utan att ha gjort någon identitetskontroll. Misstaget uppdagades då läkaren informerade mamman om operationsförloppet.
Eftersom 16-åringen fortfarande var sövd återvände läkaren till operationssalen och utförde rätt ingrepp. Mamman anmälde läkare och sjuksköterskor till Ansvarsnämnden för felbehandling. Hon påpekade också att förhudsingreppet hade misslyckats och att hennes son köade till en ny operation.
Nämnden friar narkossjuksköterskan men konstaterar att varken operatören eller operationssjuksköterskan gjorde någon identitetskontroll och ger dem varsin varning (hsan 2008/1281:a3).