Mikrobiologiskt laboratorium gav felaktiga tbc-besked

Två personer som inte hade tuberkulos fick förebyggande behandling.

Från laboratoriet för klinisk mikrobiologi på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm gavs flera personer felaktigt besked om att de hade latent tuberkulos. Detta sedan resultaten från två testplattor parades ihop med fel resultatprotokoll. Felet uppstod när proveresultaten fördes över manuellt till laboratoriesystemet.

Oro och biverkningar

Av den lex Maria-anmälan som gjorts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, framgår det att två personer fick onödig profylaktisk behandling vilket skapade stor oro hos dem. De fick även övergående biverkningar av behandlingen.

En av de två patienternas läkare reagerade på det höga analysvärdet och skickade in ett nytt blodprov för att kontrollera att det verkligen stämde. Det nya värdet skilde sig markant från det första svaret.

28 felaktiga svar

När man på mikrobiologen gjorde en ny genomgång och sammanställning av tidigare resultat visade det sig att 28 av 59 prover hade fått felaktiga resultat.

Samtliga läkare som skickat in remisser kontaktades samtidigt som nya korrekta provresultat skickades ut. De två som hade fått onödig tuberkulosbehandling kontaktades per brev.

Ändrat rutinerna

För att inte liknande fel ska inträffa igen har arbets- och svarsrutinerna vid laboratoriet uppdaterats.

Ivo riktar ingen kritik mot laboratoriet utan konstaterar bara att vårdgivaren har fullgjort sin anmälningsskyldighet och utrett ärendet i nödvändig omfattning.

Diarienummer: 8.1.1-8256/2015-3.