Provsvaren förväxlades – baby fick livshotande diagnos
I nästan två veckor trodde föräldrarna att deras barn hade en livshotande sjukdom. Men provsvaren var förväxlade. Nu får Karolinska universitetssjukhuset kritik av Ivo.
Strax efter jul 2013 föddes en pojke. Samma dag fick föräldrarna veta att PKU-provet var förhöjt, ett prov som tas på alla nyfödda för att upptäcka ett antal allvarliga sjukdomar. Pojken hade medfödd binjurebarkshyperplasi, cah, vilket innebär livslång behandling, var beskedet.
Hormonbehandling sattes in och fler prover togs på barnet. Men den 8 januari upptäcktes att allt var ett misstag. Pojken var helt frisk och proverna hade förväxlats med ett annat barn.
Psykiskt lidande
”Vi vill anmäla det fullständigt oacceptabla misstag som skett genom förväxlingen av PKU-provet. Det har inneburit att vi som föräldrar utsatts för ett synnerligen påfrestande besked utan grund, med ångest, oro och förtvivlan inför vårt barns framtid och starka farhågor om vi vill ha fler barn. Vårt barn har utsatts för en fullkomligt onödig medicinering och provtagningar”, skriver föräldrarna i sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Föräldrarna skriver också att man bara kan ana det lidande som förväxlingen har inneburit för den familj som har ett barn med sjukdomen cah.
Ingen dubbelkontroll
Pojkens prov analyserades på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Dagen innan förväxlingen hade laboratoriet haft tekniska problem vilket medförde att ytterligare ett antal prover analyserades samma helg. Analysresultaten skrevs ut på en lista med ett flertal siffror där förväxlingen skedde. Misstaget upptäcktes inte förrän den 8 januari, nästan två veckor senare, eftersom prover som inkom på helgerna bara analyserades en gång.
Ivo konstaterar att förväxlingen hade undvikits om det hade gjorts en dubbelkontroll av proverna och riktar nu kritik mot sjukhuset för att de inte hade de rutiner som krävs. Sjukhuset har också gjort en egen lex Maria-anmälan och vidtagit åtgärder för att undvika att något liknande händer igen.
Diarienummer hos Ivo: 82-6221/2014-9