Rutiner följdes inte -tvingades borra två hål i huvudet

Rutiner följdes inte -tvingades borra två hål i huvudet
Missade rutiner på neurokirurgiska kliniken i Linköping ledde till att en patient fick borras två gånger i skallbenet. Arkivbild: Mostphotos

Under en provtagning där en patient fick ett hål borrat i skallbenet vid neurokirurgiska kliniken på universitetssjukhuset i Linköping upptäcktes det att ingreppet gjorts på fel sida. På grund av att rutinerna inte följts tvingades man göra ytterligare ett hål.

Det var i början på februari som patienten genomgick provtagningen. Orsaken var att det då fanns misstankar om en hjärntumör.

Inför undersökningen gjordes en CT-undersökning av huvudet med kontrast. Målpunkten för provtagningen bestämdes och patienten fick lokalbedövning. Först efter att själva hålet gjorts och bilderna granskades av en läkare upptäcktes det att hålet borrats på fel sida.

Efter en diskussion bland personalen gjordes då ett nytt hål och provtagningen kunde genomföras som planerat.

Händelsen har därefter lex-Maria anmälts och en tillsyn har gjorts av Socialstyrelsen. Trots att rutiner fanns kring ingreppet har de inte följts konstaterar myndigheten. Samtidigt bedömer Socialstyrelsen att inga vidare åtgärder krävs eftersom kliniken själv har identifierat och rättat till orsakerna bakom händelsen.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida