Viktig information från blodprover föll bort

Klinisk kemi i Lund lex Maria-anmäler att potentiellt viktig information från 600 blodprovsanalyser inte skickats med i svaret till beställaren. Informationen har kunnat spåras i efterhand, men det går inte att utesluta att enskilda patienter fått en fördröjd utredning. 

Problemet vid klinisk kemi i Lund upptäcktes i mitten av september 2017 och rör beställda analyser av vita blodkroppar, så kallad differentialräkning.

Analyserna görs i första hand med hjälp av en automatiserad cellräknare. Om den larmar betyder det att vissa celler har någon avvikelse, det kan handla om att de är omogna eller sticker ut när det gäller form och uppbyggnad. I det fallet körs blodutstryk genom ett automatiskt mikroskop som fotograferar cellerna och lägger in bilderna i ett bildhanteringsprogram. Därefter görs en manuell granskning och klassificering av cellerna.

Sparas en begränsad tid

I bildhanteringsprogramet är det möjligt att lägga till kommentarer för att ge ytterligare information om cellernas avvikande struktur. Detta kan vara av värde för beslut om eventuellt fortsatt utredning. All denna information sparas under en begränsad tid.

Nu visar det sig att någon form av fel inträffade vid den senaste uppgraderingen av programvaran som gjort att information från cirka 8 700 analyser saknas, av vilka uppskattningsvis 600 hade en svarskommentar som inte har rapporterats vidare till beställaren av provet.

Kan ha fördröjt utredning

Medicinsk service i Region Skåne har anmält händelsen enligt lex Maria. Merparten av de icke-rapporterade svaren har kunnat spåras i efterhand. De medicinska följderna bedöms därför vara begränsade, men det går inte att utesluta att de uteblivna kommentarerna kan ha fördröjt utredning för någon enskild.

Felet i programvaran är nu åtgärdat, och alla svar ska vara fullständiga från och med den 19 september.