Magsjuka var tarmvred

Båda sjuksköterskorna låste sig vid bedömningen att den lilla pojken hade magsjuka och ingen av dem använde beslutsstödet.?

Den fyraåriga pojken hade ont i magen och skickades hem från dagis. På kvällen ringde hans mamma till sjukvårdsupplysningen. Pojken hade kräkts och hade så ont i magen att han låg och snurrade och kved. Mamman tyckte att det verkade vara något värre än magsjuka, men sjuksköterskan lugnade henne och gav »magsjuke-råd«. ?

Tre och en halv timme senare ringde mamman igen och talade med en annan sjuksköterska. Hon beskrev att pojken nu låg med öppna ögon men inte verkade »vara med«. Han hade slutat kräkas, men var kall, blek med blå läppar och andades snabbt och häftigt. Kissat hade han inte gjort på flera timmar. Också den här gången fick mamman råd mot magsjuka. ??

Efter en halvtimme ringde mamman igen. En tredje sjuksköterska rådde henne att åka in akut till barnsjukhuset med pojken. Vid ankomsten var han livlös. Obduktionen visade tarmvred med strypning av cirkulationen och stopp på blod- och syretillförseln till hela tunntarmspaketet. Man fann också ett recidiv av det diafragmabråck som han hade opererats för vid tre månaders ålder och en del av grovtarmen fanns i brösthålan. ??

Socialstyrelsen anmälde de båda sjuksköterskor som mamman först hade pratat med till Ansvarsnämnden. Den första för att hon alltför snabbt bedömde att det rörde sig om maginfluensa, den andra för att hon inte omprövade det hon läste i journalanteckningen. Dessutom för att ingen av dem gav sig tid att närmare ta reda på pojkens tidigare sjukdomshistoria eller aktuella hälsotillstånd, och för att de inte använde det beslutsstöd som fanns. ?

Den första sjuksköterskan skrev att hon inte hade känt något behov av att anlita beslutsstöd. Hon skrev också att arbetsgivaren hade infört en bonus för korta samtal, en bonus som inte betalades ut till den som skickade någon till akuten i onödan. Själv hade hon inte låtit systemet påverka längden på hennes samtal, men det drev på den allmänna stressen, skrev hon. ?

Den andra sjuksköterskan beskrev sin arbetsbelastning vid rådgivningen och att hon ofta hade känt sig stressad. När hon svarade på mammans påringning trodde hon att den första sjuksköterskan hade ställt alla frågor i beslutsstödet. Hon läste journalen samtidigt som mamman pratade och missade därför vad hon sa, skrev sjuksköterskan, och hon litade för mycket på det som stod där.

Ansvarsnämnden instämmer i Social­styrelsens bedömning och ger denförs­ta sjuksköterskan en erinranoch den andra en varning (hsan 2009/1584:b6), (hsan 2009/1585:b6). ?

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida