Använde inte checklista – patient opererades på fel sida i hjärnan

Socialstyrelsen riktar skarp kritik mot en läkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund som opererade en patient på fel sida i hjärnan. Missen kunde ha undvikits om läkaren hade använt sig av den obligatoriska checklistan.

Att använda sig av checklistor för säker kirurgi har i dag blivit obligatoriskt på operationsavdelningar över hela landet. Kontrollen ska förhindra förväxlingar och andra misstag. Vårdfokus har tidigare skrivit om vikten av att använda sig denna rutin.

Men vid det här tillfället användes inte den preoperativa checklistan.

Patienten, som kommit in till sjukhuset med svaghet i höger sida och talsvårigheter, hade ett stort kroniskt subduralhematom på vänster sida samt ett mindre på höger. Patienten anmäldes till operation för utrymning av det vänstersidiga hematomet. Men läkaren som opererade började utrymningen på höger sida och upptäckte sitt misstag först när det inte gav förväntat resultat. En utrymning gjordes då även på vänster sida.

Sjukhusets egen utredning visar att orsaken till misstaget var att läkaren inte hade skrivit operationsanmälan själv och att den preoperativa checklistan inte hade använts.

Socialstyrelsen skriver i sin bedömning att man ser mycket allvarligt på att den ansvariga läkaren inte såg till att ta så kallad timeout med genomgång av checklistan, särskilt eftersom det inte finns andra rutiner för att säkerställa sidomarkering på operationsavdelningen.

Patienten fick inga men av händelsen.