Bristande rutiner kring hantering av provsvar

Ingen märkte att ett provsvar saknades och patienten fick besked om att alla prover var normala. När sedan svaret på hepatit B-provet kom var det ingen som såg att det var patologiskt.

4 augusti 2006

Vad hände?

En ung man blev illamående, fick dålig aptit och smärtor i leder och muskler. Han undersöktes på vårdcentralen och prover togs, bland annat för hepatit b eftersom han hade varit utomlands fyra månader tidigare.

Ett hepatitprov kräver en immunologisk analys som kan ta lång tid men när svaren på de andra proven en vecka senare kom till vårdcentralen fick patienten besked om att alla prover var normala.

En månad efter mannens besök kom hepatitsvaret. Det sorterades in i hans journal utan att någon noterade att det var patologiskt. Hepatit b är en anmälningspliktig sjukdom och läkaren skulle ha vidtagit åtgärder direkt och rapporterat till smittskyddsenheten. Laboratoriet hade, i enlighet med reglerna, skickat svaret både till vårdcentralen och till landstingets smittskyddsenhet. Patientens besvär gick över så han återvände inte till vårdcentralen men när vårdcentralen aldrig hörde av sig till smittskyddsenheten kontaktade den så småningom vårdcentralen.

Patienten fick förhållningsregler enligt smittskyddslagen och en smittspårning gjordes med provtagning på alla personer som patienten hade varit i nära kontakt med. Ingen av dem hade smittats, det hade i så fall inneburit smittspårning av den eller de personernas kontakter. Mannens prognos och sjukdomsförlopp påverkades förmodligen inte.

 

Varför märkte man aldrig att ett provsvar saknades?

Ingen kontrollerade vilka prover som hade besvarats, varken manuellt eller i datajournalen och remisskopiorna var inte tillgängliga då läkaren signerade svaren. Den funktion i datajournalsystem som efter en viss tid varnar för obesvarade prover fanns inte i vårdcentralens system eftersom krav på en sådan inte hade ställts vid upphandlingen.

Vårdcentralen hade inte som rutin att informera patienten om vilka prover som togs eller vad de visade. Ledningen hade inte tänkt på att en sådan rutin skulle kunna vara ett led i personalens kontroll av att alla provsvar hade kommit, eller att en välinformerad och delaktig patient kan bidra till en säkrare vård. Dessutom användes förtryckta standardsvar som »Dina prover var normala«.

 

Varför reagerade ingen på att provsvaret var patologiskt?

För att informationen inte var tydligt markerad utan det krävdes en noggrann läsning för att se markeringen. Det fanns ingen annan kontrollfunktion än den enskilda läkarens signering, samtidigt som han blev störd när han kontrollerade och signerade provsvaret. Det berodde på att kulturen på vårdcentralen var sådan att det ansågs fritt fram att ställa frågor till läkarna medan de höll på med administrativt arbete eftersom det inte betraktades som viktigt vårdarbete.

Rutinerna utgick inte från behovet av ett säkert system för kontroll av inkomna provsvar eftersom ledningen inte hade analyserat riskerna innan verksamhetsrutinerna utformades.

 

Hur kan en upprepning förhindras?

  • Genom att ha patientsäkerhetsaspekten med vid all upphandling och utforma rutiner för olika moment i vårdarbetet efter att först ha kartlagt och analyserat verksamhetens processer.
  • Genom att ha olika blanketter beroende på vilka provsvar som ges, med tydligt utskrivna svar, och med remisskopior tillgängliga för kontroll av att det begärda har genomförts.
  • Genom att ledningen skapar en arbetsmiljö där koncentrationskrävande arbete kan ske ostört.

 

FALLSTUDIE 10
Läs hela analysen på
www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

 

KONTAKT: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida