Hade egen journalföring?
Tekniska bekymmer och tidsbrist gjorde att sjuksköterskan dokumenterade patientbesöken i pappersjournaler i stället för i det datoriserade systemet. ?
Då sjuksköterskan började sin anställning på Studenthälsan fick hon ingen egen dator och det förekom tekniska problem. Hon hade därför ett eget mappsystem med handskrivna pappersjournaler på sina över 90 patientkontakter, även om hon i datorn registrerade besök, samtal och e-postkontakter.?
Verksamhetschefen anmälde sjuksköterskan till Socialstyrelsen för bristfällig dokumentation och sände med den dokumentation som fanns i datajournaler för 64 patienter. Sjuksköterskan hade enligt anmälan inte registrerat nyanmälningar enligt klinikens rutiner och inte tagit den erbjudna möjligheten att föra över sin handskrivna dokumentation till datajournalsystemet.?
Socialstyrelsen angav i sin anmälan till Ansvarsnämnden att de granskade journalerna är ostrukturerade och generellt innehåller mycket lite information. Ofta har det dröjt flera veckor in-nan uppgifter har förts in. Sjuksköterskan har inte fört löpande journalanteckningar om bakgrund till vården, social och ärftlig bakgrund, anamnes, bedömning, undersökning, åtgärder och information till patienten. Man konstaterar dock att inget tyder på att någon enskild patient kommit till skada.??
Genom att kontakta elva av patienterna har Socialstyrelsen konstaterat att det fanns uppgifter som skulle ha noterats i deras journaler. Sjuksköterskan har erbjudit Socialstyrelsen sina anteckningar, men eftersom de enligt Studenthälsan inte är något arbetsredskap för övrig hälso- och sjukvårdspersonal har Socialstyrelsen inte granskat dem. ??
Sjuksköterskan skrev till nämnden att hon under fem av sin nio månader långa anställning saknade egen dator. Med en strid ström av patienter fanns det sedan, enligt sjuksköterskan, ingen som helst möjlighet att hinna i kapp. När hon under en mycket kort period i samband med att anställningen upphörde skulle föra in uppgifterna i datajournalerna hade hon inga möjligheter att på arbetstid sitta vid någon annans dator.?
Ansvarsnämnden konstaterar att de organisatoriska svårigheter som sjuksköterskan håller fram och det faktum att hennes medicinska handläggning inte har ifrågasatts, saknar betydelse för bedömningen av hennes bristande dokumentation. Hon får en erinran (hsan 2009/0949:a4).
Kommentar: Risk för dubbla system
– Dubbla dokumentationssystem är en uppenbar säkerhetsrisk, säger Eva Törnvall, FoU-koordinator vid Närsjukvården i Östergötland och styrelseledamot i Svensk sjuksköterskeförening.
– All legitimerad personal är skyldig att dokumentera i patientens journal de uppgifter som behövs för att kunna ge vård. Uppgifterna ska vara tillgängliga för andra vårdgivare, för patienten själv, och dessutom ge möjlighet att utvärdera och utveckla vården.
Flera studier har konstaterat brister i sjuksköterskors dokumentation av anamnes och bedömning. Eva Törnvall påpekar att utbildningarna måste trycka mer på att dokumentation är viktig och en del av omvårdnaden. Den måste tränas precis som andra praktiska färdigheter.
– Bristen på datorer har många gånger bidragit till att sjuksköterskor upplevt dokumentationen som en tung arbetsbörda och ökat risken för en försenad och ofullständig dokumentation, säger Eva Törnvall.
Arbetsgivaren är skyldig att informera ny personal om enhetens rutiner, teknik, administrativa data och struktur för dokumentation i patientdatajournaler, liksom att förvissa sig om att informationen har gått fram.
– Om det är något i samband med det som inte fungerar är personalen, i det här fallet sjuksköterskan, skyldig att rapportera det till närmaste chef. Här har både kommunikation och samverkan brustit, och det medför en fara för patientsäkerheten.