Patienten hängde sig i vårdavdelningens duschrum

Mannen hade självmordstankar och gick med på sjukhusinläggning mot löfte att slippa övervakning. Samma dag suiciderade han i avdelningens duschutrymme.

Vad hände?
Den 30-årige mannen sökte själv vård vid en psykiatrisk akutmottagning för sina självmordstankar. Med hjälp av mottagningens vårdprogram för självmordsnära patienter kom läkaren fram till att patienten behövde läggas in och var i behov av tät övervakning.

Men mannen ville absolut inte gå med på övervakning, då lämnade han hellre sjukhuset. Läkaren beslutade då att skriva in mannen utan särskild övervakning.
Mottagningspersonalen tog hand om de av mannens tillhörigheter som skulle kunna användas i självskadande syfte. De las tillsammans med hans andra tillhörigheter i en påse som följde med patienten till vårdavdelningen. På vårdavdelningen ställdes hela påsen i ett olåst skåp inne i mannens rum.

Senare samma dag hittade personalen 30-åringen död i vårdavdelningens duschrum. Han hade hängt sig med hjälp av sitt bälte.
 
Varför slapp mannen särskild övervakning
Den inhyrda jourläkaren var inte specialist i psykiatri och hade inte fått tillräcklig introduktion. Hon kände inte till akutmottagningens rutiner om att bakjouren
alltid skulle kontaktas då en självmordsnära patient kom in och rutinerna fanns
heller inte beskrivna i vårdprogrammet.

Varför las alla tillhörigheter i ett olåst skåp?
Tidigare sorterade personalen på akutmottagningen bort patienternas skadliga och farliga tillhörigheter och la dem i en påse med särskild märkning. Men nu hade rutinerna ändrats så att sorteringen skulle göras på den vårdavdelning dit patienten skickades. Men man hade inte informerat personalen på vårdavdelningarna om det. Personalen trodde därför att mannen inte hade några föremål som han skulle kunna använda i självskadande syfte.

Hur kunde han ta sitt liv på avdelningen?
Vårdavdelningens lokaler hade byggts om för att öka patientsäkerheten. Den tidigare duschslangen var farlig och hade därför ersatts med en väggfast duschanordning. Men någon riskanalys hade inte genomförts i samband med ombyggnaden och ingen hade insett att en väggfast dusch kunde innebära en hjälp för patienter att begå självmord.

Vad kan förhindra en upprepning?
Bestämmelser för när och hur bakjour ska kontaktas bör framgå såväl i rutiner som i lokala vårdprogram. Komplettera lokala vårdprogram för självmordsnära patienter med information om hur personalen ska agera när inget av förslagen går att tillämpa.

• Samverka när nya rutiner ska tas fram. Utforma dem utifrån hur patienten förflyttas i vårdkedjan, inte utifrån det egna avgränsade ansvarsområdet.
• Ta med verksamhetssakkunniga i projektering och slutprovning eller besiktning vid lokalmässiga förändringar.
• Föremål som kan användas för att hänga sig ska ge vika för en kropps tyngd oavsett vikt. Duschmunstycken och -stänger, takarmatur och liknande måste lossna från sina fästen vid hög belastning.

De här frågorna granskades:
Varför slapp mannen särskild övervakning?

Varför las hans tillhörigher i ett olåst skåp?

Hur kunde han ta sitt liv på avdelningen?

Kontakt: patientsakerhet@socialstyrelsen.se