Patientsäkerhet

Vårdfacket kommer regelbundet att presentera fall där en patient har riskerat att bli skadad. Fallet har analyserats och publiceras av Socialstyrelsen för att på sikt bidra till en säkrare vård.

Var i förloppet uppstod fel, varför skedde det och hur kan bristerna åtgärdas? Det är frågor som Socialstyrelsen med sin analysmodell försöker besvara i varje fallstudie, allt sett ut ett systemperspektiv. Fallen bygger på en eller flera händelser som har anmälts enligt lex Maria där detaljer har ändrats så att vårdenheter, personal och patienter inte ska kunna identifieras.

Fallstudierna är schematiskt uppbyggda med ett »händelseträd«.

? Vi hoppas kunna lära personalen att göra egna händelseanalyser, säger Lena Sahlqvist, patientsäkerhetssamordnare på Socialstyrelsen och ansvarig för webbsidorna där fallstudierna ingår.

Hon är noga med att påpeka att Socialstyrelsen värnar om personalen. Utgångspunkten är att det är mänskligt att fela. Därför måste vården utveckla säkra system så att mänskliga fel och misstag inte leder till att patienter kommer till skada.

? När vårdskador uppstår finns det två offer. Patienten och personalen, säger Lena Sahlqvist. Bara genom att steg för steg följa precis vad som har hänt utefter en tidsaxel och vid varje steg gå neråt och fråga varför kan man komma åt de bakomliggande orsakerna och förhindra en upprepning.

Lena Sahlqvist konstaterar att patientsäkerhetsarbetet syftar till att få ned antalet vårdskador men att det också är en arbetsmiljöfråga.

Det var i samband med förra årets patientsäkerhetskonferens som Socialstyrelsen lanserade sin webbsatsning om patientsäkerhet.

Den omfattar förutom fallstudierna bland annat utbildningsmaterial med studiehandledningar, nyheter på området och en diger länklista.

Nästa steg i satsningen blir att presentera en metod för att göra riskanalyser och sätta in effektiva åtgärder, till exempel innan ett nytt arbetssätt introduceras eller en ny avdelning öppnar.

Socialstyrelsen har också inlett ett samarbete med alla landsting för att tillsammans bygga upp ett nytt rapporteringssystem som om något år eller två ska ersätta riskdatabasen. Det ska dels innehålla de lex Maria-ärenden som i dag ingår i riskdatabasen, dels andra allvarliga händelser som skulle ha kunnat leda till skada.

? De ska rapporteras på helt frivillig grund och tanken är att vi snabbt ska kunna gå ut med en Alertvarning om det har hänt något allvarligt och på så vis förhindra att det inträffar igen.

I det nya systemet ska personalen rapportera in så mycket som möjligt lokalt. Om en gammal dam på ett äldreboende faller på väg till toaletten men inte skadar sig visar en rapport kanske att rutinen med halksockor inte fungerade. Det ska rapporteras lokalt men inte föras vidare till landstingsnivå.

? Vad som rapporteras speglar nog organisationens mognadsgrad. I början kanske personalen rapporterar fall, uteblivna provsvar eller försvunna remisser. Senare, då man vågar lita på att inte enskilda individer drabbas, tar man upp också sådant som brister i kommunikation i personalgruppen, tror Lena Sahlqvist.