Personalen visste inte att mannen var mrsa-bärare

Elva personer smittades och en av dem avled när ett negativt provsvar tolkades som att patienten var smittfri.

Vad hände?

Den äldre mannen var sedan tidigare bärare av mrsa. I samband med en höftoperation togs därför odlingar. Bakterien kunde inte påvisas i odlingarna.

Efter operationen flyttade mannen in på ett äldreboende. Dit skickades en kopia på det negativa provsvaret.
På äldreboendet tolkades provsvaret som att mannen var smittfri vilket han inte var. När han hade vistats en tid på äldreboendet hade smittan spritt sig till elva personer. Bland de smittade fanns en sjuk boende med urinkateter som fick urinvägsinfektion följd av sepsis och som senare avled.

De andra tio blev smittbärare utan att själva få några symtom. En undersköterska som smittades fick stängas av från patientnära arbete ett tag.

Varför tolkades provsvaret som att mannen var fri från MRSA?

Provsvaret var utformat på ett sätt som krävde särskild kunskap om mrsa för att kunna tydas. Det saknades information om att negativa odlingar inte utesluter mrsa. Personalen på äldreboendet som inte kände till det trodde att mannen var smittfri.

Sjukhuset hade inte tänkt på att det var viktigt att tydligt informera nästa led i vårdkedjan att patienter kan vara mrsa-bärare även om odlingar visar negativa resultat.

Varför spreds smittan?

Äldreboendets lokala hygienrutiner hade inte utformats i samråd med vårdpersonal med särskild vårdhygienisk kompetens och de följdes inte eftersom personalen inte visste hur de skulle tillämpa dem i det vardagliga arbetet. Det fanns varken handsprit, skyddshandskar eller skyddsförkläden i anslutning till de boende.

Mannen informerade aldrig personalen på äldreboendet om att han var mrsa-bärare. Han hade informerats om att han skulle berätta det vid varje vårdkontakt men ingen hade förvissat sig om att han hade förstått det.

Vad kan förhindra en upprepning?

• Utforma provsvar så att viktig information blir tydlig också för hälso- och sjukvårdspersonal utan specialistkompetens.
• Ta hjälp av smittskyddsenheter och hygiensjuksköterskor för att upprätta lokala hygienrutiner.
• Ta in expertis i vårdhygien för att öka förståelsen för smittförebyggande arbete.
• Ta fram rutiner för information om basala hygienrutiner i introduktionen för nyanställda och i återkommande kompetensutveckling.

DE HÄR FRÅGORNA GRANSKADES:
Varför tolkades provsvaret som att mannen var fri från MRSA?
Varför spreds smittan?