Sjukhuset missade blodförgiftning – patienten avled
En 66-årig kvinna avled av blodförgiftning efter att ha skickats hem från akuten på Helsingborgs lasarett. Socialstyrelsen är kritisk till att akutmottagningen inte kontrollerade vitala parametrar när kvinnan kom in med en sårskada och försämrat allmäntillstånd.
Socialstyrelsen har beslutat att fortsätta tillsynen av hur Akutcentrum arbetar med patientsäkerhetsfrågor eftersom det här var andra gången som en allvarlig vårdskada inträffat på grund av att METTS inte följts.
I det här fallet gjordes ingen kontroll av vitala parametrar enligt METTS trots att kvinnan förutom ett sår hade tilltagande smärta och svullnad i underbenet och försämrat allmäntillstånd.
Försämrades snabbt
Den 66-åriga kvinnan uppsökte en vårdcentral eftersom hon två dagar tidigare fått en sårskada på underbenet då hon slog emot en soptunna. En röntgenundersökning visade ingen skelettskada, men eftersom benet svullnat och kvinnan inte kunde stödja på det och mådde allmänt dåligt så remitterades hon vidare till akutmottagningen.
Där undersöktes hon av en ortoped som tolkade det som en lokal ytlig mjukdelsinfektion. Såret rengjordes och lades om och patienten skickades hem. Sju timmar senare återkom kvinnan med ambulans. Hon hade då feber, hög puls, missfärgad hud och sänkt medvetande. Tillståndet bedömdes som svår sepsis och trots intensivvårdsinsatser avled kvinnan efter några timmar.
Ökad kunskap om sepsis
De lokala rutinerna föreskriver att vitalparametrar alltid ska tas om patienten är över 60 år. Varför det inte gjordes i det här fallet har inte kunnat klarläggas. Men sjukhuset har nu infört nya rutiner som innebär att samtliga patienter som söker på akuten ska kontrolleras enligt METTS. Man har också bildat en sepsisgrupp med syfte att öka kunskapen om sepsis inom hela sjukhuset.
Vårdfokus har tidigare skrivit om ett liknande fall i Lund där en 67-årig kvinna avled i blodförgiftning. Även där har sjukhuset ökat kunskapen och uppmärksamheten på sepsis. Se länk till höger.
Fakta
- Vitala parametrar: Kontroll av puls, blodtryck, temperatur etc.
- METTS: Metod för dokumenterad prioritering av patienter