Socialstyrelsen kritisk till att åldring fick fluglarver i såret
Sjuksköterskorna borde ha skött omläggningarna av det komplicerade och djupa bensåret i stället för att lägga ansvaret på en undersköterska. Det skriver Socialstyrelsen med anledning av att en 85-årig kvinna fick fluglarver i sitt fotsår förra sommaren.
Sjuksköterskorna hade delegerat till undersköterskor att sköta om omläggningarna av såren under viss tid. Men Socialstyrelsen påpekar att det är viktigt med fortlöpande uppföljning av personalens kompetens och kännedom om befintliga rutiner.
Det var i mitten av juni förra året som en läkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra i Göteborg upptäckte larverna i kvinnans sår och meddelade kommunen som sedan gjorde en lex Maria-anmälan.
Luftade på balkong
Helgen före hade en undersköterska på det korttidsboende i Angered där kvinnan vistades gett henne ett fotbad på balkongen. Hon fick sedan sitta kvar och lufttorka sina sår på balkongen. Enligt Socialstyrelsen var det troligen då som fluglarverna kom in i såret.
Den 85-åriga kvinnan led av många olika och allvarliga sjukdomar och var gravt kärlsjuk. Hennes allvarliga tillstånd påverkade att kvinnan fick sår på fötterna och hur de läkte, skriver Socialstyrelsen i sitt beslut.
Socialstyrelsen konstaterar att den patientansvariga sjuksköterskans omvårdnadsjournal led av kvalitetsbrister. Det var svårt att följa förloppet och vilka åtgärder som hade gjorts.
Rekommendera sårjournal
Socialstyrelsen påpekar att en särskild sårvårdsjournal ger bättre möjligheter att följa ett så här allvarligt omvårdnadsproblem.
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan hittade i sin utredning av händelsen en rad brister på korttidsboendet som har eller är på väg att åtgärdas. Däribland bristande läkarkontinuitet och brister i antiseptisk teknik.
Socialstyrelsen kräver att kommunen ser till att det finns en överenskommelse om former och omfattning för läkarmedverkan på de särskilda boendena och säkerställer att patientjournalerna innehåller de uppgifter som behövs för en god och säker vård.