Fick sömntabletter på morgonen
I stället för sin blodtryckssänkande medicin fick en kvinna som var intagen i kriminalvården en sömntablett i dosettens fack för morgonmedicin.
Den intagna led av högt blodtryck och sömnproblem och var därför ordinerad en tablett Seloken Zoc på morgonen och en tablett Propavan på kvällen. Men redan den första natten tyckte hon att hon fick krypningar i hela kroppen av kvällsmedicinen och slutade ta den. Hon fortsatte dock att ta morgonmedicinen. Krypningarna gick inte över, patienten hade huvudvärk, fick dödsångest och vågade inte somna.
Läkemedlen gavs i en dosett varje vecka. Efter fem dagar bad patienten personalen på anstalten att få titta i sin dosett. Hon såg då att morgontabletten såg exakt likadan ut som den hon var ordinerad till kvällen, men hade hoppat över för att hon mådde så dåligt av den.
Kvinnan anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Sjuksköterskan skrev till nämnden att hon den femte dagen, som var en lördag, hade blivit uppringd av anstaltspersonalen som hade meddelat att något var fel med patientens dosett. Hon begav sig genast till anstalten där det visade sig att det låg Propavan i både morgon- och kvällsfacken för de dagar som var kvar i veckodosetten.
Sjuksköterskan skrev att alla dosetter lämnas till läkarmottagningen på tisdagsmorgnarna och fylls på under förmiddagen. Under lunchen ska internerna kontrollera att allt stämmer i deras dosetter och signera på en lista, eller kontakta läkarmottagningen senast onsdag förmiddag om innehållet inte stämmer.
Kvittensen infördes enligt ett yttrande från den regionala sjukvårdssamordnaren sedan det hade blivit vanligt att intagna påstod att det inte fanns läkemedel över helgen medan sjuksköterskan oftast var säker på att dosetten hade varit komplett från början.
Ansvarsnämnden konstaterar att sjuksköterskan hade lagt Propavan i stället för Seloken Zoc i facken för morgonmedicin. Men nämnden anser det inte bevisat att patienten led någon skada av felmedicineringen. Dessutom vidtog sjuksköterskan omedelbara åtgärder för att rätta till felet då det upptäcktes, därför slipper hon undan med kritik.
En annan intern anmälde samma sjuksköterska för att ha lagt läkemedlen fel i hennes dosett, men nämnden konstaterar att det saknas stöd för det påståendet (HSAN 2007/2244:B2 + HSAN 2007/2327:A4).