Läkemedelsmiss

Fick veckodos av cellhämmande läkemedel varje dag

En patient som vårdades på ett sjukhem fick av misstag det cellhämmande läkemedlet Methotrexate varje dag i stället för en gång i veckan. Patientens fick kraftig benmärgshämning och leverpåverkan.

10 augusti 2016

Patienten vårdades på Karolinska universitetssjukhusets reumatologklinik i Stockholm för SLE. Under vårdtiden ordinerades behandling med åtta tabletter Methotrexate á 2,5 milligram som skulle tas en dag i veckan.

Läkemedlet fördes in i läkemedelslistan, men av misstag ordinerades dosen som åtta tabletter per dag i stället för åtta tabletter en gång i veckan.

När patienten senare överfördes till Stockholms sjukhem var det ingen som reagerade på den felaktiga ordinationen i läkemedelslistan. Trots att det i såväl epikrisen som i sjukhemmets inskrivningsanteckning stod att patienterna skulle ta tabletterna en gång i veckan fick patienten dem varje dag.

Patienten fick problem med slemhinnorna i munnen, allvarlig hämning av benmärgen och leverpåverkan. När patienten kom tillbaka till reumatologkliniken försämrades hen snabbt med andningspåverkan och misstänkt lungödem och lunginflammation.

Efter behandling tillfrisknade patienten och kunde skrivas ut till hemmet.

Karolinska universitetssjukhuset har anmält händelsen som ett lex Mariaärende till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Fakta Methotrexate

Methotrexate är en antimetabolit och ett immunosuppressivum, det vill säga ett läkemedel som påverkar återbildningen av kroppsceller och minskar immunsystemets aktivitet.

Det används bland annat för att behandla:

  • Aktiv reumatoid artrit.
  • Svår psoriasis.
  • Psoriasisartrit hos vuxna patienter som har provat andra behandlingar men där deras sjukdom inte har förbättrats.
Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida