Gav patienten en annans läkemedel
Sjuksköterskan avbröt läkemedelsberedningen för att ta hand om en annan patient och tog sedan fel läkemedel.
Den 44-åriga kvinnan hade cystnjurar och en 20-årig anamnes på njurinsufficiens och kom till sjukhuset för dialysbehandling. Hon hade tecken på infektion, ordinerades därför Bensylpenicillin och fick stanna kvar på sjukhuset. Men det var fullt på njurmedicin så patienten lades in på akutvårdsavdelningen.
På natten var den sjuksköterska som blandade antibiotikan tvungen att gå ifrån mitt i det arbetet för att prioritera en svårt sjuk medpatient. Han gick sedan tillbaka till beredningsrummet och avslutade uppgiften. Därefter gick han in till patienten och gav henne beredningen.
Tre kvart senare upptäckte han att kvinnan låg livlös i sängen. Han larmade, gav hjärt-lungräddning och 45 minuter senare fördes patienten till centralintensivavdelningen för hypotermibehandling. När sjuksköterskan kom tillbaka till sin avdelning upptäckte han att han hade gett patienten läkemedlet Claforan (antibiotika), som var avsett för en annan patient, i stället för Bensylpenicillin.
Patientens dotter anmälde sjuksköterskan till hsan och hävdade att felmedicineringen hade orsakat allergichock, hjärtstillestånd och dödsfall fem dagar senare.
Ansvarsnämnden ser inget tydligt samband mellan förväxlingen och livlösheten och anser det långsökt att felmedicineringen skulle ha gett upphov till en allergisk reaktion. Men sjuksköterskan får en varning för att han inte har utfört de kontroller hanteringen av läkemedel kräver. Två av nämndens ledamöter ansåg att påföljden kunde stanna vid en erinran. Sjuksköterskan har överklagat beslutet (hsan 2006/3383:b4).