Kunde inte tyda läkarens stil

Båda sjuksköterskorna tyckte att det stod 100 där det stod 10 och patienten fick tio gånger för mycket morfin.

En vecka efter den dubbelsidiga höftledsoperationen flyttades den 46-åriga kvinnan från ortopedavdelningen till en reumatologavdelning. När hon samma kväll skulle få det smärtstillande medlet Dolcontin 15 mg kände hon inte igen färgen på läkemedlet och frågade om det var rätt. Sjuksköterskan hävdade att det var det. Kvinnan skulle sedan själv ta sömnmedel Melatonin 2 mg och Stilnoct 10-15 mg, en medicinering som sjuksköterskorna kände till. Efter ett tag kom två sjuksköterskor in till patienten och berättade att hon hade fått en tio gånger för hög dos morfin men att de hade pratat med läkaren.

Kvinnan anmälde sjuksköterskorna till Ansvarsnämnden och skrev att hon hade fått en dödlig dos morfin, var slö och bara andades sporadiskt då hon fördes till intensivvårdsavdelningen. Ändå hade hon av en slump inte tagit sina sömnmedel.

Sjuksköterskorna skrev till nämnden att en av dem hade delat medicinen enligt läkemedelslistan och läst ut ordinationen som depottablett Dolcontin 100 mg 1½ x 2. När hon var på rast grät kvinnan av smärta. Kollegan tydde ordinationen likadant och meddelade den patientansvariga sjuksköterskan att hon skulle ge kvinnan det iordninggjorda läkemedlet.

När hon återvände till sjuksköterskeexpeditionen diskuterade de två den höga dosen med en tredje sjuksköterska. De hittade en gammal läkemedelslista där ordinationen var 30 mg x 3 och förstod då att de hade gett henne fel dos.

Ortopedjouren ordinerade kontinuerlig kontroll av puls och blodtryck. Då patienten underrättades om misstaget berättade hon att hon tidigare hade reagerat med nedsatt andningsfrekvens på för hög dos. Sjuksköterskorna kallade då på läkare och efter samtal med patienten flyttades hon till iva för en mer kontinuerlig övervakning.

Ansvarsnämnden tycker att ordinationen tablett Dolcontin 10 mg 1½ är mycket otydligt skriven och klandrar inte sjuksköterskorna för att de läste fel. Men de borde ha reagerat på den höga dosen och kontaktat läkare för att få ett förtydligande innan de överlämnade läkemedlet.

Nämnden friade sjuksköterskorna men två av ledamöterna ansåg att de borde få var sin erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2005/0413:b6).