Otydliga dokumentationsrutiner
Patienten fick dubbel dos läkemedel sedan en sjuksköterska signerat fel och en annan läst fel i läkemedelslistan.
En 32-årig man vårdades för smärta och känselbortfall i vänster ben och ländryggen efter en operation. För att avlasta operationsområdet sattes ett så kallat duradränage som skulle tömma sig på vätska. Patienten ordinerades också muntligt läkemedlet Fragmin som injektion i underhudsfettet.
En första dos gavs klockan två men den skrevs inte in och signerades av läkare. Den dokumenterades inte heller i det elektroniska systemet. Tjänstgörande sjuksköterska noterade att injiceringen var gjord men skrev inte att det skedde klockan två. När så kvällssjuksköterskan gjorde i ordning läkemedlen till avdelningens patienter tittade han på fel datum och gav patienten ännu en dos.
Patienten anmälde kvällssjukskö-terskan till Ansvarsnämnden för att han gav en extra dos.
Sjuksköterskan skrev till nämnden att det inte framgick i ordinationen vid vilket klockslag läkaren önskade att läkemedlet skulle ges. Den gängse tiden då antikoagulantia administreras på avdelningen är klockan åtta på kvällen och dagsjuksköterskan signerade dosen klockan två som om den hade getts på kvällen. När han sedan skulle administrera läkemedel på kvällen läste han läkemedelslistan fel och uppfattade det som att patienten hade fått Fragmin-injektionen kvällen före, förklarade sjuksköterskan.
Dubbeldosen upptäcktes när sjuksköterskan skulle rapportera till nattsjuksköterskan. Han kontaktade ortopedjouren som ordinerade observation, informerade patienten och ordnade så att han fick ventilera sin oro med läkaren, dokumenterade det inträffade i patientens journal, och skrev en avvikelserapport.
Sjuksköterskan skrev till nämnden att avdelningen efter händelsen har infört en datoriserad läkemedelsmodul som avsevärt ökar tydligheten i ordinationerna och som har inneburit att risken att signera på fel tidpunkt är eliminerad.
Sjuksköterskans feladministrering kan inte leda till disciplinpåföljd, skriver Ansvarsnämnden. Dels för att det fanns brister i rutinerna på avdelningen, både vad gällde ordinationer och dokumentation – såväl i läkemedelslistan som i patientjournalen. Dels för att sjuksköterskan genast vidtog åtgärder då han förstod att en förväxling hade inträffat
(HSAN 2008/0051:A6).