Sjuksköterskan skrev otydligt – dosen blev tio gånger för hög

Den trötta nattsjuksköterskan upptäckte aldrig att kommatecknet som hon skrev försvann in i baslinjen på journalarket. Ordinationen 2,0 såg därför ut som 20. 

Vad hände?
Natten hade varit hektisk. Sjuksköterskan var trött efter det påfrestande arbetet och klockan hade hunnit bli fem på morgonen när hon satte sig för att för hand föra över patienternas ordinationslistor till ett nytt dygnsark.

Varje patients läkemedelsordinationer fanns dokumenterade med styrka och dosering i en journalhandling över vårdåtgärderna under ett dygn. Enligt avdelningens rutiner skulle nattsjuksköterskorna föra över patienternas ordinationslistor i slutet av sina arbetspass för att underlätta för dagpersonalen.  

Den aktuella natten var en av patienterna en medel­ålders kvinna som intensivvårdades för allvarliga frakturer efter en trafikolycka. Hon behandlades bland annat med smärtlindrande läkemedel genom epiduralkateter.   

Då sjuksköterskan hade fört över alla ordinationer signerade den patientansvariga läkaren ordinationerna. När patienten fick sin nästa smärtlindrande epidural­injektion drabbades hon av tillfällig andningspåverkan. Behandling sattes in som hävde tillståndet och kvinnan fick inga bestående skador.

Det visade sig att patienten hade fått 20 mg/ml av det smärtlindrande läkemedlet
i stället för 2,0 mg/ml.

Varför fick patienten för hög dos?
Den patientansvariga läkaren granskade inte ordinationslistorna och upptäckte därför inte att ordinationen kunde tolkas som 20 mg/ml i stället för 2,0 mg/ml då han signerade. Läkarna förlitade sig också på att sjuksköterskorna skulle ­reagera om något var fel med ordinationerna men vårdpersonalen insåg inte att deras tolkning av ordinationen var fel.

Varför såg det ut som om det stod 20 mg/ml?
När sjuksköterskan förde över uppgifterna om ordinationen flöt det handskrivna kommatecknet ihop med baslinjen på siffran 2. Det berodde bland annat på att kommatecknet snarare var en punkt än ett sträck. Ordinationen kom därför att se ut som 20 mg/ml i stället för 2,0 mg/ml.

Sjuksköterskan var trött efter nattens påfrestande arbete och upptäckte därför inte att ordinationen kunde uppfattas som 20 mg/ml.

Vad kan förhindra en upprepning?

  • Skriv bara heltal om decimalen är noll. Skriv tydliga kommatecken om decimalen har betydelse för ordinationen – till exempel 2,5 mg/ml.   
  • Inför datorsystem för läkemedelsordinationer så att texten blir tydlig och risken minimeras för fel beroende på en otydlig handstil. Eftersom läkemedelsordinationer på iva görs i stort sett på samma sätt som på andra vårdavdelningar kan de också föras in i datorsystem. Även om dygnsark delvis kan behöva fyllas i för hand kan vissa delar datoriseras. Datorsystem kan också varna användaren om doseringen är ovanlig.
  • Inför rutiner för noggrann kontroll av att ordinationen är korrekt dokumenterad i de fall en läkare inte skrivit ordinationen själv utan bara signerat det någon annan har skrivit.
  • Se till att den som har ansvar för viktiga arbetsuppgifter i slutet på ett nattpass inte är påverkad av faktorer som trötthet. Det finns undersökningar som talar för att människans hjärna generellt fungerar sämre nattetid och i synnerhet frampå småtimmarna efter ett nattligt arbetspass.

Kontakt: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida