Såg inte att ena njuren fattades
Ultraljudet såg normalt ut, men barnet föddes med en njure och kromosomavvikelse.
Barnmorskan gjorde ett ultraljud på kvinnan i graviditetsvecka 18. Journalanteckningen visar att hon använt checklistan för rutinmässigt ultraljud och bedömt att allt såg normalt ut. I checklistan ingår att kontrollera båda njurarna. Fostret hade dock bara en njure.
När barnet fötts klagade mamman till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Mamman ansåg att om barnmorskan hade upptäckt att en njure saknades skulle en kompletterande provtagning ha gjorts som hade kunnat visa kromosomavvikelsen. Barnmorskan minns inte undersökningen som gjordes drygt ett år innan hon tog del av klagomålet, men skrev i sitt yttrande till IVO att hon alltid informerar om att normalt ultraljud inte är en garanti för ett friskt barn.
Hon påpekade att i den graviditetsvecka som kvinnan var avtecknar sig en normal njure dåligt mot omgivande strukturer. Flera studier visar att singelnjure upptäcks i 60–80 procent av fallen.
Enligt IVO går det inte alltid att upptäcka alla njurmissbildningar med dagens kunskap och teknik, och det är inte självklart att gå vidare med en utvidgad fosterdiagnostik även om undersökningen visar en singelnjure. Andra riskfaktorer vägs alltid in före beslut om utvidgad fosterdiagnostik.
Avdelningen har inget bildlagringssystem för normala ultraljudsundersökningar, bara avvikande fynd ska sparas som bilder och filmklipp. IVO konstaterar att kliniken har diskuterat fallet i olika forum och kommit fram till att det inte skulle lex Maria-anmälas. Om det var rätt kan inte IVO bedöma eftersom det inte har gått att eftergranska ultraljudsbilderna, och det är en brist. ?
(Diarienr 8.2-23786/2013-11)