63-åring avled på akuten

Trots akutremiss med misstanke om pågående hjärtinfarkt och ett EKG som talade i samma riktning fick 63-åringen vänta i över en timme på akutmottagningen och dog innan han fick träffa läkare.

7 augusti 2000

Den 63-årige mannen sökte privatläkare för yrsel, värk i armarna och kallsvettighet. Eftersom ekg-undersökningen visade anteroseptalt och lateralt st-t-förändringar remitterades mannen omedelbart till sjukhus med frågeställningen myocardaffektion.

Patienten skrevs in på akutmottagningen med sökorsak yrsel. Akutjournalen med den hopvikta remissen i stämplades och las i en särskild mapp.

En kvart senare tog undersköterskan mannens ekg. Datatolkningen på ekg-remsan angav starkt misstänkt myocardskada/ischemisk hjärtsjukdom/belastning, men det noterade aldrig undersköterskan på ekg-remissen.

Hon la hans journalmapp på en plats märkt »opåtittade patienter« för att vid lämpligt tillfälle rapportera till prioriteringssjuksköterskan. 50 minuter senare skulle prioriteringssköterskan gå på lunch och i samband med att hon rapporterade till en annan sjuksköterska upptäckte hon 63-åringens journal.

Tillsammans tittade de på ekg-remsan men tog ingen notis om den tydligt skrivna datatolkningen på remsan. Först en halv timme senare gick den tjänstgörande sjuksköterskan in till mannen som ringt för att be om vatten.

Ingen kände till att mannen inremitterats på stark misstanke om hjärtinfarkt.

En halvtimme senare hittade en väktare 63-åringen med andnings- och cirkulationsstillestånd på golvet i akutrummet. Först då upptäcktes läkarremissen i journalen.

Patienten dödförklarades en timme senare, efter ytterligare ett cirkulationsstillestånd.

Mannens son anmälde undersköterskan, de båda sjuksköterskorna och ansvarig läkare till ansvarsnämnden.

Undersköterskan skriver i sitt yttrande att mannen las på en brits i en korridor eftersom alla rum var upptagna och han uppgav att han hade haft stickningar i båda armarna från armbågen och nedåt samt yrsel.

Hon kontrollerade puls, blodtryck och kroppstemperatur som var normala.

Patienten såg opåverkad ut, ville åka till sitt arbete och undrade hur lång väntetiden kunde vara. I samband med ekg-undersökningen drog undersköterskan in britsen på ett rum och då undersökningen var klar rev hon av ekg-remsan utan att titta på den och la den i journalmappen.

Undersköterskan skriver att hon inser att hon borde ha sett noggrannare på ekg:t och visat det för en sjuksköterska eller läkare som hon brukar göra. Hon påpekar att hon dessutom efter samråd med en sjuksköterska brukar ta hjärtprover på patienter med anamneser liknande mannens.

De båda sjuksköterskorna skriver i ett gemensamt yttrande att de vid överrapporteringen tittade på ekg-remissen och såg att det gått långsamt och regelbundet. Patienten var då på tur för bedömning av läkare.

Tre kvart senare ringde mannen och bad om en mugg vatten. Han satt då på sängen, men gick själv till handfatet, sa att han mådde bra och såg opåverkad ut. Dörren in till rummet lämnades först öppen men stängdes eftersom en aggressiv narkotikapåverkad patient stökade i korridoren.

Det inträffade anmäldes enligt Lex Maria till Socialstyrelsen vars utredning ansvarsnämnden också har tagit del av.

Både Socialstyrelsen och ansvarsnämnden anser att en otydlig ansvarsfördelning mellan olika personalkategorier på akutmottagningen och brister i organisationen för att ta emot akuta medicinpatienter ligger bakom den olyckliga utgången. Trots det finner båda det märkligt att all personal missade mannens behov av att snabbt bli behandlad för sin hjärtinfarkt.

Om undersköterskan hade frågat mannen om anledningen till akutbesöket hade hon fått klart för sig att han direktremitterats från läkare för hjärtbesvär, vilket borde ha fått henne att omedelbart visa ekg:t för en sjuksköterska eller läkare, skriver nämnden.

Att prioriteringssjuksköterskan inte kontrollerade inkommande patientjournaler på en hel timme anser nämnden oacceptabelt, liksom att hon och kollegan inte granskade 63-åringens journal noggrannare. De har varken noterat remissen eller ekg-apparatens datatolkning.

Den anmälde läkaren fick information om patienten först då det var 63-åringens tur att läkarundersökas. Han fick då mannens journal med ekg-remsan och upptäckte hjärtåkomman.

Nämnden lämnar anmälan mot läkaren utan åtgärd och ger de tre andra var sin erinran.

En av nämndens ledamöter anser att undersköterskan bör frias medan de båda föredragande i ärendet, en läkare och en sjuksköterska, anser att alla de anmälda bör frias eftersom de bristande rutinerna var huvudorsak till det skedda. En av sjuksköterskorna överklagade beslutet till Länsrätten (hsan 2285/99b7).

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida