Ambulans sen efter missbedömning

Larmoperatören bedömde hjärtinfarkten som stroke och ambulansen dröjde i en halvtimme.

Den bypassopererade 71-åriga mannen blev plötsligt dålig i sitt hem. De anhöriga ringde larmcentralen och begärde en ambulans. Mannen andades tungt, tungan låg åt ena sidan och han var eventuellt medvetslös.

Larmoperatören ansåg att det rörde sig om stroke, gav körningen näst högsta prioritet och kontaktade en ambulans. Två minuter senare informerades larmcentralen om att ambulansen lämnat över uppdraget till en annan ambulans eftersom de själva höll på med fysisk träning.

Efter 20 minuters väntan ringde de anhöriga åter larmcentralen. Uppdraget omvärderades då till högsta prioritet och ambulansen anlände fyra minuter senare.

Mannen var då död.

Mannens dotter anmälde ansvarig personal vid larmcentralen och ambulansverksamheten till Ansvarsnämnden, och händelsen anmäldes dessutom enligt lex Maria till Socialstyrelsen.

Ambulanssjukvårdarna i den första bilen skrev i sitt yttrande att det är vedertaget att personalen hjälper varandra med uppdrag som har prioritet två och tre. Men enligt affärsområdeschefen tillämpas rutinen att ambulansbesättningarna inte själva byter uppdrag sinsemellan.

Socialstyrelsen konstaterade i sin utredning att patienten kanske hade överlevt om uppdraget hade fått högsta prioritet från början.

En del av fördröjningen berodde dock på att infarten till gården där mannen bodde var blockerad av en låst bom, där låset måste klippas upp med bultsax.

Socialstyrelsen ålade i sitt beslut ledningen för ambulanssjukvården att ta fram tydliga riktlinjer för hur byten av uppdrag ska hanteras mellan enheter. De ska tas fram tillsammans med sos Alarm.

Frågan om personalens eventuella personliga yrkesansvar överlät Socialstyrelsen till hsan , och på en direkt fråga om det fanns skäl att ge någon en disciplinpåföljd, avstod styrelsen från att yttra sig.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning att rutinerna behöver ses över. Ambulanspersonalen har inte den överblick över olika verksamheter som larmpersonalen har och som behövs vid byten av uppdrag. Med tanke på de otydliga reglerna ser nämnden därför inga skäl att ge någon av ambulanssjukvårdarna disciplinpåföljd.

Den första larmoperatören har däremot gjort fel som efter bara en minut och åtta sekunders utfrågning bedömde mannens tillstånd som stroke. Hon borde ha insett att det kunde röra sig om ett livshotande tillstånd och ställt fler frågor. Därför ger nämnden henne en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft hsan 3149/02:b1).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida