Använde fel spolvätska

Oron för en stickskada distraherade sjuksköterskan som spolade patientens knäled med sterilt vatten. Mannen fick svåra smärtor och muskelskador.

Patienten opererades för en meniskruptur i höger knä då sjuksköterskan av misstag tillförde sterilt vatten som spolvätska i knäleden i stället för fysiologisk koksaltlösning. Postoperativt drabbades patienten av svåra smärtor och överfördes till intensivvårdsavdelning för akut CT och övervakning. Han hade fått skador på främre lårmuskulaturen och myoglobinuri.

Oroad över stickskada
Socialstyrelsen anmälde operationssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)och konstaterar att kliniken hade en skriftlig rutin för artroscopi där det framgick att fysiologisk koksaltlösning skulle användas och att operationssköterskan kände till detta.

Socialstyrelsen hävdar att en undersköterska förgäves påpekade misstaget för operationssköterskan och påpekar dessutom att påsar med sterilt vatten och NaC1 förvarades på separata hyllor i värmeskåpet i operationssalen.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att hon varit i arbete sedan tidigt på morgonen och dessutom oroat sig över en stickskada hon fått i samband med operation av en riskpatient, eftersom hon var gravid.

HSAN instämmer i Socialstyrelsens kritik och ger operationssköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2359/97:A4).