Att delegera eller inte delegera – det är frågan

Ädelreformen och kortare vårdtider inom akutsjukvården har lett till att allt fler äldre och handikappade med stort vårdbehov bor hemma. Eftersom sjuksköterskorna i kommunerna inte räcker till för att utföra alla sjukvårdande uppgifter delegeras de till personal utan formell utbildning. Vi är två distriktssköterske-studerande som har undersökt delegeringen inom hemsjukvård för vår C-uppsats.

Delegering kan enligt författningen (1) inte beordras av arbetsgivaren utan det enskilda fallet kräver alltid en professionell bedömning som ska göras av den enskilda sjuksköterskan. Delegering får enligt lagen endast ske då detta är förenligt med en god och säker vård.

I vår studie (2) framkom att över hälften av sjuksköterskorna någon gång har känt sig tvungna att delegera. 25 procent av hemsjukvårdspersonalen har någon gång känt sig tvungna att ta emot en delegering för att verksamheten ska fungera. Sjuksköterskorna uppfattade delegering mest som en arbetsbörda genom ansvar för ett för stort antal delegeringar.

Detta medförde stress och osäkerhet i delegeringsförfarandet och ledde till att patientsäkerheten inte kunde säkerställas. Riktlinjer och rutiner för delegeringsförfarandet saknades till viss del. Särskilt ostrukturerade var rutinerna kring uppföljningen.

Vår fundering är om den kommunala hälso- och sjukvården i dag bygger på att man mer eller mindre tydligt måste förbise vad som står i gällande författningar?

År 1992 genomfördes ädelreformen som gav kommunerna ansvar för boende, vård och service till äldre och handikappade. Äldre och handikappade med uttalade hjälpbehov ska kunna välja att bo hemma. Vården och servicen ska komma till människorna i deras hemmiljö och där utformas efter varje individs behov, vilket ställer krav på flexibilitet inom hemtjänst och hemsjukvård.

Ökat kvarboende i hemmet samt kortare vårdtider inom akutsjukvården har medfört en ökning av vårdbehovet i det egna boendet. Denna vård har fått ett allt större inslag av sjukvård vilket har medfört ett ändrat kompetensbehov hos personalen. Då tillgången på sjuksköterskor i hemsjukvården inte täcker behovet för att utföra sjukvårdande uppgifter överlämnas vissa av dessa till personal utan formell kompetens, genom delegering.

Delegeringsförfarandet är lagstadgat och för att en god vård ska kunna upprätthållas är säkerheten i förfarandet grundläggande.

Syftet med vår studie var att beskriva sjuksköterskors respektive övrig vårdpersonals, i kommunal hemtjänst/hemsjukvård, upplevelser av delegering samt att belysa säkerheten i delegeringsförfarandet gentemot gällande författningar.

Delegering inom hälso- och sjukvården innebär att någon som är formellt kompetent för en arbetsuppgift av medicinsk karaktär överlåter denna till en annan individ som inte besitter formell, men väl reell, kompetens för uppgiften (1). Målet med delegering ska vara att ge personalen ökade kunskaper och bättre förståelse för den aktuella arbetsuppgiften. Härigenom ges möjlighet till förnyelse, utveckling, omväxling och ansvarskänsla vilket i sin tur skapar arbetstrivsel, engagemang, och intresse samt ger självförtroende (3).

Enligt gällande författningar får delegering inte användas för att täcka personalbrist och heller ej i andra ekonomiska syften. Delegering får endast ske då det är förenligt med en god vård och hög säkerhet och den personal som krävs för att meddela detta ska finnas tillgänglig (1 & 4).  Resultatet av denna studie visade att verkligheten inte motsvarar lagstiftningen.

Studien bygger på en enkätundersökning som omfattade 23 sjuksköterskor och 96 undersköterskor, vårdbiträden med flera inom hemsjukvård, från tio olika hemsjukvårdsenheter i två kommuner. Dessa är belägna i södra Sverige och benämns i studien kommun a respektive kommun b.

Resultatet visade att sjuksköterskorna ansåg att det positiva med delegering var att det avlastade dem så att de kunde få tid över till annat. Det negativa med delegering var att sjuksköterskorna hade ansvar för ett alltför stort antal delegeringar, vilket ledde till stress och osäkerhet med risk för fel som följd. Främsta anledningen till att sjuksköterskorna delegerade var att det inte fanns sjuksköterskeresurser för att utföra dessa uppgifter. Delegeringarna i vår studie handlar till största delen om läkemedelshantering såsom uttag och överlämnande av läkemedel, givande av insulin och ögondroppar samt behandling av svamp och eksem. Sjuksköterskorna uppfattade delegering mest som en arbetsbörda eftersom de hade ansvar för ett alltför stort antal delegeringar.

Resultatet från en tidigare undersökning (5) liksom resultatet av denna studie pekade på att ansvar för 20 till 35 delegeringar per sjuksköterska var hanterbart och rimligt. Verkligheten såg annorlunda ut. Antalet delegeringar, i genomsnitt, per sjuksköterska var betydligt högre enligt vår studie. I kommun a hade över 20 procent av sjuksköterskorna ansvar för över 100 delegeringar och 40 procent hade ansvar för över 50 stycken. Detta medförde stress och osäkerhet i delegeringsförfarandet och ledde, enligt sjuksköterskorna, till att patientsäkerheten inte kunde säkerställas. Därmed är det inte överraskande att sjuksköterskorna såg delegering mestadels som en arbetsbörda. Sjuksköterskorna var medvetna om att delegering kan bidra till kompetensutveckling både för sjuksköterskan och för hemsjukvårdspersonalen. Beroende på tidsbristen blev delegeringsförfarandet trots detta frustrerande och säkerheten blev svår att garantera.

Riktlinjer och rutiner för delegeringsförfarandet var enligt studiens resultat ostrukturerade i båda kommunerna, dock mer uttalat i kommun a. Särskilt ostrukturerade var rutinerna kring uppföljningen.

I kommun B kände sig sjuksköterskorna mer nöjda med delegeringsförfarandet eftersom det här fanns klarare riktlinjer och då antalet delegeringar per sjuksköterska var färre.

I kommun A däremot kände sig ingen av sjuksköterskorna i studien tillfreds med delegeringsförfarandet på grund av oklara riktlinjer och för många delegeringar per sjuksköterska.

Är det då, utifrån dessa resultat, rimligt att ställa krav på att sjuksköterskorna ska tillse att varje delegationsbeslut sker med gott omdöme, goda kunskaper och med noggrannhet? Har de under de arbetsförhållanden som framkommit i studien överhuvudtaget möjlighet till detta? Dessutom ska sjuksköterskorna ta ansvar för att följa upp att arbetsuppgifterna som delegerats utförs på ett korrekt och säkert sätt.

Ur hemsjukvårdspersonalens synvinkel var delegering mer positivt. De såg delegering som en möjlighet till utveckling och omväxling. Samtidigt upplevde de en rädsla för att göra fel då de menade att ansvaret emellanåt var för stort. Nästan hälften av personalen i hemsjukvårdsgruppen ansåg att det fanns risker för att de delegerade uppgifterna utfördes på ett felaktigt sätt. Riskerna för patienternas säkerhet vid delegering inom äldreomsorgen bekräftas också i en rapport från Socialstyrelsen (6). I denna beskrivs att majoriteten av lex Maria anmälningarna handlar om fel i samband med läkemedelshantering vilka orsakats av bristfälliga säkerhetsrutiner, av oklar ansvarsfördelning eller av att kompetensen hos personalen inte var anpassad till behovet. Detta överensstämmer med resultatet av vår, liksom med tidigare, studier (7 & 8).

Ordet patientsäkerhet nämns ofta i samband med delegering men det är mer sällan man ser det ur ett personalsäkerhets-perspektiv. Då ett fel begås, med mer eller mindre allvarliga konsekvenser som följd, är detta inte bara otillfredsställande ur ett patientsäkerhetsperspektiv utan i allra högsta grad även ur ett personalsäkerhetsperspektiv. Den som tog på sig delegeringen ska under resten av sitt liv leva med det som har inträffat. Trygghet och säkerhet i vården är och ska vara en självklarhet såväl för patient som för personal.

Personalsäkerheten regleras främst genom arbetsmiljölagen som bland annat föreskriver att arbetsgivaren ska tillse att arbetstagaren har den utbildning och de förutsättningar som behövs för att sköta sina åtaganden på ett fullgott sätt, samt att denne vet vad hon har att iaktta för att undgå risker i arbetet (9). För att detta ska kunna uppnås är kunnande och säkra rutiner grundstommen.

Efterlevs arbetsmiljölagen för sjuksköterskorna och hemsjukvårdspersonalen när det gäller delegeringsförfarandet? Inte enligt resultatet i denna studie.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering (10) har väsentligen begränsat möjligheten att delegera arbetsuppgifter gällande läkemedelshantering. Läkemedel ska, enligt författningen, iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare med undantag för receptfritt tarmreglerande medel och insulin i för ändamålet särskild penna. Syftet med författningen är att öka patientsäkerheten.

Frågan kommer ofrånkomligen upp även om författningen har ett gott syfte; finns möjligheten att efterleva författningen med tanke på den brist på sjuksköterskeresurser som förekommer i dag ute i verksamheterna? Författningen ses för övrigt över just nu av Socialstyrelsen. 

De sjuksköterskor som medverkade i studien efterfrågade regelbundna genomgångar, klarare riktlinjer, utförligare information, handledning, undervisning samt uppföljning när det gäller delegering. Man önskade också att antalet delegeringar per sjuksköterska begränsas.

Delegering är en omfattande och viktig arbetsuppgift för många sjuksköterskor. Det är viktigt att rutiner och förutsättningar finns för att delegeringar ska kunna göras på ett säkert sätt så att egen rätt att utöva sjuksköterskeyrket samt personal- och patientsäkerhet ej riskeras. Det är nödvändigt för sjuksköterskorna att tänka efter när de på ett säkert sätt kan delegera och när de, med stöd av lagen, inte bör.

Referenser:
1. SOSFS 1997:14. Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Stockholm: Socialdepartementet.
2. Chow J & Linderholt C (2001). Delegering inom
kommunal hemsjukvård – ur sjuksköterskornas respektive hemsjukvårdspersonalens perspektiv. Institutionen för omvårdnad. Lund University.
3. Djärv S, Nilson E & Norén-Winsell E (1990).
Administration och arbetsledning i vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur.
4. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.
Stockholm: Socialdepartementet.
5. Andersson E L & Nilsson K (1998). Distriktssköterskors delegering för överlämnande av läkemedel. Uppsats. Institutionen för omvårdnad, Lunds universitet.
6. Socialstyrelsen (2001) Tillsynsärenden inom äldreomsorgen 1998. Stockholm: Socialstyrelsen.
7. Bylund T, Ström I & Elmståhl S (1994). Kommunal hemtjänst och äldres läkemedel: en studie över läkemedelshantering inom social hemtjänst i Malmö kommun. Malmö: Institutionen för klinisk samhällsmedicin, Lunds universitet.
8. Alexandersson P (1995). Masar i Västergötland satsar på enkäter. Väl & ve, 4, 20–21.
9. SFS 1977: 1160. Arbetsmiljölagen. Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet.
10. SOSFS 2000:1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet.