Baby fick tio gånger för mycket narkosmedel

Vid drygt två månaders ålder undersöktes flickan med magnetkamera.

Anestesiologen ordinerade muntligen att hon skulle sövas med 25 milligram Diprivan per timme. Narkossjuksköterskan ställde in infusionspumpen på 25 milliliter per timme.

När flickan 50 minuter senare skulle extuberas var hon trött och saknade spontanandning. Hon hade fått i sig tio gånger mer än vad som var ordinerat. Först morgonen därpå kunde föräldrarna ta med henne hem.

Fallet anmäldes till Socialstyrelsen som ett lex Maria-ärende. Socialstyrelsen anmälde i sin tur narkossjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Föräldrarna anmälde såväl anestesiologen som narkossjuksköterskan till Ansvarsnämnden.

I sitt yttrande till nämnden förklarar sjuksköterskan att hon gjorde ett tankefel då hon skulle ställa in infusionspumpen.

Sjuksköterskan tilldelas en varning av nämnden, då den anser att hon av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter. Eftersom narkossjuksköterskor självständigt ska kunna hantera narkosutrustning finner den inget skäl att kritisera anestesiologen.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN /01:a2, HSAN 2417/01:a2).