Barnet föddes immuniserat

Krångliga datajournaler och en svår arbetssituation fick barnmorskan att glömma bort immuniseringsprovet.

Eftersom den 35-åriga kvinnan var Rh-negativ skulle en Rh-kontroll göras två gånger under graviditeten för att upptäcka eventuell immunisering. Den första provtagningen skedde enligt rutin men den andra, i vecka 28, glömdes bort.

Barnet föddes med förhöjda bilirubinvärden (positiv Coombs test). Immuniseringen var dock mild och krävde bara ett par dygns ljusbehandling.

Barnet skrevs ut friskt.

Mamman anmälde den ansvariga barnmorskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon inte kontrollerade immuniseringen och för att hon inte hade berättat om risken. 

Barnmorskan skriver i sitt yttrande att de blivande föräldrarna vid inskrivningssamtalet fick information om syftet med de rutinundersökningar som görs under graviditeten. Samtidigt togs prover, bland dem blodgruppsbestämning och immuniseringsprov.

Vid nästa besök fick kvinnan reda på provsvaren och att ett nytt immuniseringsprov skulle tas i vecka 28. Som delförklaringar till varför det provet aldrig togs anger barnmorskan den pressade arbetssituation som rådde på mödravårdscentralen och den krångliga datoriserade mödravårdsjournalen. I arbetsläge visar journalen varken blodgrupp eller vilka immuniseringsprover som tagits.

Ansvarsnämnden är inte säker på att kvinnan fick veta att det fanns en risk för immunisering. Å andra sidan var den informationen inte absolut nödvändigt eftersom risken i det här fallet bedömdes som mycket liten. Då hon fick reda på sitt misstag ringde barnmorskan till kvinnan och bad om ursäkt. Hon kontaktade också den dataansvariga för att få en förbättring av systemet, och sin chef.

Nämnden konstaterar att barnmorskan av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter men de omständigheter som rådde gör att hon slipper påföljd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2226/02:b3).