Barnets hälsovårdsjournal speglar inte hela den omvårdnad som sjuksköterskan givit

Syfte: Att studera vad som faktiskt sker i arbetet i barnhälsovården och i vilken utsträckning detta speglas i enskilda barns journaler.

Design: Deltagande observation och journalgenomgång.

Studiepopulation: 16 av 35 sjuksköterskor verksamma i en storstad lottades att ingå i studien. De fem första familjerna med barn som besökte respektive sjuksköterskas mottagning (bvc) inbjöds att delta. Sammanlagt 76 familjers besök observerades.

Metod: Varje sjuksköterska observerades antingen under sin för- eller eftermiddagsmottagning. Så snart familjen träffade sin sjuksköterska startade observationen. Besökstidens längd mättes och orsaken till besöket noterades i ett observationsprotokoll. Efter varje besök gjorde sjuksköterskan sina noteringar i barnets journal. Därefter intervjuades såväl sjuksköterskan som barnens föräldrar om sin uppfattning om besöket. Efter datainsamlingen klassificerades det som utförts efter ämnesområde, i vilken mån informationen borde ha och faktiskt hade noterats.

Huvudresultat: Det var främst föräldrar med barn under sex månaders ålder som besökte bvc. Innehållet i arbetet inriktades främst på att bekräfta att barnen växte och utvecklades väl. Föräldrarna fick råd och stöd när barnen uppvisade hälsoproblem, till exempel vid infektion, matproblem eller utvecklingsavvikelse. När problemen inte var av den art att sjuksköterskan kunde lösa dem själv remitterades barnen till andra specialister. Förebyggande information, exempelvis om hur olycksfall, plötslig spädbarnsdöd och karies kan undvikas, gavs. Familjens sociala situation diskuterades också i hög utsträckning. Av allt som diskuterades och som bedömdes nödvändigt att notera blev cirka 55 procent noterat. Identifierade hälsoproblem noterades i högre utsträckning än om barnen var friska och utvecklades väl. Av alla åtgärder som vidtogs journalfördes 76 procent. Barnets tillväxt och givna vaccinationer hade noterades i hög utsträckning medan innehållet i rådgivningen ofta saknades.

Slutsatser: Resultaten visade att den vård som gavs var mer omfattande än vad som framkom i journalerna. För att journalen ska vara en tillförlitlig informationskälla som speglar barnets hälsa och den vård som givits måste instruktionerna för hur detta ska noteras förtydligas. Journalformuläret måste utformas på ett sådant sätt att omvårdnadsdokumentationen underlättas.

För korrespondens: Leg sjuksköterska, Dr med vet Elisabet Hagelin, Special-bvc, Barnhälsovården, Ingång 92, Akademiska Barnsjukhuset, 751 85 Uppsala.
E-post: e_hagelin@hotmail.com.