Behovet av opioider mot smärta kan minskas
Holmér Pettersson P med flera.Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral administration after coronary artery bypass grafting.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2005;19(3):306-309.
Bakgrund: Vid hjärtoperationer är det kirurgiska ingreppet oftast förknippat med median sternotomi, vilket betyder att bröstbenet delas. Detta kan leda till svår postoperativ smärta.
Postoperativ smärtbehandling består ofta av en kombination av centralt och perifert verkande analgetika. Efter hjärtkirurgi utgör centralt verkande opioider det dominerande smärtbehandlande alternativet i kombination med paracetamol. Opioidernas kända biverkningar som till exempel illamående och dåsighet har bland annat bidragit till försök att finna behandlingsalternativ med en strävan att minska opioidmängden utan försämrad smärtlindring. Med ett rutinmässigt använt komplement i form av paracetamol, ett perifert verkande analgetikum med en verkningsmekanism som inte är helt klar och definitivt inte bara perifer, kan opioidmängden och därmed även de opioidrelaterade biverkningarna minskas.
Syfte: Att undersöka om intravenöst paracetamol kunde bidra till en opioidsparande effekt efter hjärtkirurgi.
Metod: Studien avsåg att mäta opioidåtgång efter två olika paracetamolberedningar, vanlig tablett och intravenös tillförsel, 1 gram x 4. Åttio patienter som genomgått kranskärlskirurgi randomiserades till antingen intravenös eller tablett paracetamol som komplement till opioider. Alla fick samma typ av anestesi. Efter extubationen fick 40 patienter 1 gram paracetamol i tablettform och 40 patienter fick 1 gram intravenöst paracetamol repetitivt, det vill säga var sjätte timme under den postoperativa tiden som komplement till intravenös infusion av ketobemidone (Ketogan Novum®). Opioidåtgång (ketobemidone), smärtskattning med Vas (0-10) och postoperativt illamående (ponv) mättes under tiden på intensivvårdsavdelningen.
Resultat: Patienterna som erhöll paracetamol intravenöst krävde en signifikant mindre mängd opioid jämfört med gruppen som erhöll paracetamol peroralt 17,4 ± 7,9 mg ketobemidone jämfört med 22,1 ± 8,6 (p= 0,016). 50 av 77 patienter rapporterade någon gång >3 på Vas, dock utan skillnad mellan grupperna. 13 av 39 patienter i den intravenöst behandlade gruppen jämfört med 19 av 38 i den perorala gruppen uppvisade behandlingskrävande illamående, inte heller här signifikant skillnad mellan den intravenöst och oralt behandlade gruppen.
Slutsats: Paracetamol intravenöst ledde till reducerad opioiddos efter hjärtkirurgi, utan att det ledde till någon statistisk skillnad i smärtupplevelse. Dock minskade inte det portoperativa illamåendet. Sannolikt är inte opioiderna den enda orsaken, så för att minska illamående efter hjärtkirurgi måste fler faktorer undersökas.
Artikeln ingår i avhandlingen Pain treatment after surgery with special reference to patient-controlled analgesia, early extubation and the use of paracetamol, 2004, Karolinska institutet i Stockholm.
KOMMENTAR EWA IDVALL
»Signifikant skillnad« gav ingen relevant klinisk fördel för patienten
Författarna lyfter i sin studie fram viktiga aspekter avseende illamående och smärtlindring postoperativt. Opioider utgör vanligen bas i analgetikaregimen men har illamående som en relativt frekvent biverkning. För att minimera denna effekt kombineras olika typer av analgetika, till exempel paracetamol och opioid.
Att minska postoperativt illamående är angeläget då det drabbar många, bland andra kranskärlsopererade patienter. Författarna ville därför i sin studie undersöka om minskad opioidtillförsel postoperativt, genom att tillföra paracetamol intravenöst i stället för per os, kunde reducera illamående men ändå ha samma smärtlindrande effekt.
Studiens resultat visade att paracetamol intravenöst i jämförelse med peroralt administrerat paracetamol gav en statistiskt signifikant minskning av opioiddosen för en likvärdig smärtlindring. Däremot kunde studien inte visa att detta gav patienterna mindre illamående.
Det finns givetvis fler orsaker till postoperativt illamående och studiens resultat är viktigt då det visar att det finns anledning att ytterligare undersöka andra åtgärder än låg opioidtillförsel för att minska patienternas illamående.
Vidare kan det också diskuteras, utifrån studiens resultat, att man lika gärna kan nyttja peroralt paracetamol som är både billigare och enklare att administrera
i stället för intravenös tillförsel.
Ewa Idvall, forskningshandledare, landstinget i Kalmar län
och adjungerad lektor, institutionen för medicin och vård
vid Linköpings universitet
evaid@ltkalmar.se