Borde ha reagerat på dålig teknik

Efter en till synes normal förlossning föddes en flicka på eftermiddagen. Hon kunde inte andas själv och omhändertogs för upplivningsförsök. Efter ett par dygn avled flickan på grund av en allvarlig hjärnskada.

Föräldrarna anmälde de barnmorskor och läkare som var involverade i förlossningen och upplivningsförsöken till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Allvarligast kritik riktades mot den barnmorska som hade förlöst kvinnan. De anser att hon inte tolkade CTG-kurvan korrekt och därför inte uppmärksammade att barnet under utdrivningsskedet led av allvarlig syrebrist.

Barnmorskan förklarar i sitt yttrande till nämnden att förlossningen var normal. Trots frekventa värkar gick den dock ganska långsamt, varför hon i samråd med förlossningsläkaren kopplade ett dropp med Syntocinon.

I samband med detta kopplades också en yttre CTG-registrering. Frekvensen som visades på displayen tolkade hon som normal.

Men hon berättar att kvaliteten på kurvan var dålig och att frekventa avbrott i ctg-registreringen förekom.

Ansvarsnämnden konstaterar att barnmorskan överstimulerade med Syntocinon vilket ledde till nästan dubbelt så många värkar som normalt. Detta borde hon ha insett. Att CTG-registreringen tekniskt sett fungerade dåligt borde ha föranlett henne att omedelbart kalla på förlossningsläkaren.

Felet är varken ringa eller ursäktligt konstaterar Ansvarsnämnden och ger barnmorskan en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2806/00:b2).