Bristande dokumentation på labb

Slarv gjorde att den opererade kvinnan fick vänta i två månader på besked om att hennes cancer krävde ytterligare behandling.

Man misstänkte att den 52-åriga kvinnan hade drabbats av cancer i livmoderkroppen och både livmoder och äggstockar opererades bort.

Två veckor senare fick kvinnan besked om att det var tidig cancer och en remiss skickades till en specialistklinik för beslut om eventuell fortsatt behandling. En lungröntgen gjordes också och att den inte hade visat något onormalt fick kvinnan besked om.

När det hade gått nästan tre månader sedan operationen och kvinnan ännu inte hade fått veta om hon skulle ha någon mer behandling ringde hon den läkare som hade opererat henne.

Läkaren kontaktade specialistkliniken och den patologavdelning som hade analyserat prov från kvinnan. Hon kunde sedan berätta för sin patient att det inte skulle bli någon mer behandling.

Patienten anmälde läkaren till Ansvarsnämnden för att hon bara fick fyra veckors sjukskrivning och för att hon ansåg att läkaren hade varit svår att nå. Hon anmälde också ansvarig personal på patologavdelningen för sjabbel med provsvaren.

Läkaren skrev till nämnden bland annat att hon före operationen hade förklarat för patienten att fyra veckors sjukskrivning var det normala för ett ingrepp av det slag som skulle göras.

Verksamhetschefen på patologavdelningen skrev i sitt yttrande att deras rutin är att ett så kallat tjocksnitt alltid ska skickas på dna-nalys och s-fasbestämning när en livmoderkroppscancer har nydiagnostiserats. Den här gången gjordes det dock inte och då specialistkliniken efterlyste tjocksnittet skickades glas i stället för vävnad från paraffinklots. Han konstaterade att hans avdelning hade brustit i dokumentation och att personalens misstag hade lett till en fördröjd analys.

Samtidigt konstaterar han att det inte hade någon avgörande betydelse för behandling och prognos.

Ansvarsnämnden anser inte att den anmälda läkaren har begått något fel men att verksamhetschefen på patologavdelningen förtjänar kritik för bristfällig dokumentation. Provsvarsförseningen innebar stor oro för patienten konstaterar nämnden men lämnar anmälan utan åtgärd. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1203/04:a1).