Cancersjuk kvinna fick fel cellgift

Hög arbetsbelastning och felaktiga rutiner gjorde att sjuksköterskan gav patienten fel preparat.

5 juni 2000

Den 49-åriga kvinnan fick på grund av en recidiverande cancersjukdom regelbundna cellgiftsbehandlingar vid onkologkliniken. På enheten var rutinen att en sjuksköterska i beredningsrummet gjorde i ordning infusioner till flera olika patienter.

En dag i februari skulle kvinnan få preparat Holoxan blandat i 500 ml infusionsvätska. Den sjuksköterska som skulle ge läkemedlet hämtade en infusion som hon förmodade var avsedd för patienten, kontrollerade med patienten att hennes personnummer var detsamma som på ordinationskortet, men glömde kontrollera att infusionspåsens läkemedel överensstämde med ordinationen på kortet.

Sjuksköterskan startade behandlingen men upptäckte en stund senare att kvinnan fått Paraplatin i stället för Holoxan. Hon avbröt genast infusionen och kallade på både vårdenhetsöverläkaren och vårdenhetschefen. Patienten fick därefter det ordinerade preparatet och tog ingen skada av felbehandlingen.

Av patientjournalen framgår att kvinnan tidigare behandlats med Paraplatin, men att det preparatet byttes mot Holoxan när det inte gav avsedd verkan.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan för den felaktiga infusionen och hävdar att det var en tillfällighet att patienten inte skadades av preparatet. Samtidigt konstaterar Socialstyrelsen att sjuksköterskan uppträdde förtjänstfullt då hon upptäckte sitt misstag, att arbetsbelastningen på avdelningen var hög – antalet cellgiftsbehandlingar hade på ett år ökat med 33 procent – och att rutinerna för cytostatikahantering inte var i enlighet med gällande föreskrifter.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att den fruktansvärda arbetsbelastningen på avdelningen var orsak till det inträffade. Pressen var omänsklig. Lunchen åt personalen sällan före halv tre på eftermiddagen och toalettbesök var en lyx de sällan kunde unna sig. hsan konstaterar att sjuksköterskan handlat fel, men att disciplinpåföljden, med hänsyn till att rutinerna inte följde gällande föreskrifter och att arbetsbelastningen var hög, kan stanna vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2630/99:a3).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida