Dagligt mikromöte efter allvarlig incident
När en ventilator felaktigt stängdes av var rollfördelningen oklar och teamkänslan brast.
Efter operationen för bukspottkörtelcancer utvecklade patien-ten andnings- och cirkulationssvikt och lades in på en intensivvårdsavdelning. Där upptäckte personalen en sårruptur som opererades. På operationssalen var det stressigt och rörigt och ledningen var otydlig. Inför överflytten från operationsbordet till sängen blev anestesisjuksköterskan avlöst. Det blev ett avbrott i övervakningen av patientens vitala parametrar samtidigt som den salsbundna ventilatorn larmade för läckage.
Den anestesisjuksköterska som tog över tolkade larmet som att patienten redan var kopplad till en transportventilator och stängde av den fasta ventilatorn. Patientens blodtryck och puls sjönk, liksom syrgasmättnaden. Det märkte dock anestesiläkaren. Patienten ventilerades med 100 procent syrgas och en bolusdos av den pågående noradrenalininfusionen och återhämtade sig. ?Ett ekg visade misstänkt framväggsinfarkt men om den var färsk eller inte gick inte att avgöra.
Sjukhusets analysteam såg bristande kommunikation som en av de viktigaste orsakerna till händelsen. Teamkänslan hade svårt att infinna sig eftersom rollfördelningen inte hade diskuterats vid personalbytet utan var oklar för anestesisjuksköterskan som tog över.
Numera ska bland annat varje operationsdag inledas med ett mikromöte där operationsteamet går igenom programmet och fördelar roller och uppgifter. Man ska kommunicera enlig SBAR och inför varje operation ska fraserna i WHO:s checklista användas. Personalbyte under pågående förlopp ska också undvikas i möjligaste mån.
(Diarienr 8.1.1 – 1202/2013)