Dålig introduktion mildrade påföljd
Sjuksköterskan gav två av sjukhemmets boende morfininjektioner utan ordination.
Mitt i natten låg den 93-åriga mannen på golvet och ropade på hjälp. Han var naken så när som på en våt blöja, och han klagade över smärtor.
Sjukhemmets inhyrda sjuksköterska hade det medicinska ansvaret för hemmets alla 83 boende och ansvarade ensam för 33 boende fördelade på tre våningar.
Sjuksköterskan ringde på hjälp. När ingen av de två andra som arbetade på sjukhemmet den natten kom till hennes hjälp, försåg hon mannen med kudde och filt och sprang sedan mellan de sex våningarna och letade efter personalen.
När hon varken kunde hitta någon personal eller några aktuella jourläkarlistor gav hon mannen en morfininjektion (0,5 mg subcutant) för att lindra hans smärta.
Efter en halvtimme hittade sjuksköterskan ett vårdbiträde som hjälpte henne att få mannen i säng.
Senare på natten ringde det på en fjärde våning. När ingen annan svarade på ringningen gick sjuksköterskan dit.
Den 83-åriga kvinna som ringt på hjälp klagade på smärtor över höft och rygg. Sjuksköterskan gick till expeditionen för att ta fram kvinnans medicinska handlingar och medicinlista men förvaringsskåpet hade gått i baklås och gick inte att öppna. Hela tiden kom det påringningar från de boende och sjuksköterskan var mycket stressad.
När den 93-åriga mannen tidigare på natten hade fått sin morfininjektion hade sjuksköterskan lagt märke till ett namn som liknade kvinnans i narkotikaboken. Hon utgick ifrån att det var den kvinnan som nu hade ringt, och gav henne en morfininjektion (0,5 mg subcutant).
De två morfinuttagen upptäcktes av en annan sjuksköterska som gick igenom narkotikaförbrukningsjournalen.
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan för att utan ordination ha tagit två morfinampuller ur medicinförrådet och gett till två av de boende.
Nämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning men anser att påföljden kan stanna vid en erinran, eftersom sjuksköterskan hade fått en dålig introduktion och hade en besvärlig arbetssituation. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 566/03:a3).