Dålig koll på åldrings diabetes
Patienten hamnade i sockerkoma och avled sedan sjukhemmet inte kontrollerat hennes diabetessjukdom tillräckligt noga.
Den 81-åriga kvinnan led av minnesstörning och tablettbehandlad diabetes. Hon bodde sedan två år tillbaka på ett kommunalt sjukhem. Kvinnan var ordinerad insulin Actrapid 8 e om blodsockervärdet skulle överstiga 15.
En sommardag fick kvinnan av misstag en annan boendes kvällsmedicin som bestod av en insomningstablett (Imovane) och en tablett mot magnesiumbrist (Emgesan).
I slutet av september föll kvinnan mot en fåtölj när hon var på besök i hemmet. På den akutmottagning hon uppsökte bedömdes hennes skador vara mjukdelsskador och hon ordinerades morfintabletter mot värken.
Några dagar senare infördes en notering i kvinnans journal om att hon inte var sig lik och att hon upprepade allt som sades till henne. Morgonen därpå fann personalen 81-åringen medvetslös. Blodsockret var högt och tillkallad jourläkare ordinerade injektion Actrapid 12 enheter subcutant och natriumkloriddropp.
Kvinnan blev dock inte bättre och överfördes efter ett par timmar till sjukhus där hon avled samma dag.
Dottern anmälde ansvarig personal på sjukhemmet och sjukhuset till ansvarsnämnden för felbehandlingen dels på sommaren, dels i samband med dödsfallet.
Ansvarsnämnden har studerat kvinnans patientjournal och inhämtat yttranden från sjuksköterskor, undersköterska och biträde på sjukhemmet och skriver i sin bedömning att den 81-åriga kvinnan en gång visserligen fick en annan patients medicin men att den felbehandlingen inte ska leda till disciplinpåföljd eftersom läkare informerades om vad som skett och det aldrig fann någon risk för skada.
Patientens diabetes var inte välkontrollerad konstaterar nämnden. När kvinnan började bete sig annorlunda borde sjuksköterskan ha kontrollerat blodsockret och beordrat extra kontroll av kvinnans tillstånd under natten.
De läkarkontakter sjuksköterskan säger sig ha haft under kvällen borde hon också ha antecknat i patientens journal, skriver nämnden som dock inte tycker att hennes försummelser är så stora att de bör leda till disciplinpåföljd. Dottern har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 878/00:b1).