Dålig kunskap om hjälpmedel när rökare skall sluta

Nikotinläkemedel kan vara en hjälp på väg mot det totala rökstoppet. Men kunskapen om hur de ska användas måste bli bättre. Ofta tas de i för låg dos under för kort tid.

7 februari 2000

Det finns en massiv och väldokumenterad kunskap om rökningens skadeverkningar. Av alla som röker kommer hälften att dö av sin rökning. Av dem dör hälften redan i medelåldern (1). Fler än 7 000 personer dör årligen i Sverige av rökrelaterade sjukdomar.

Snusets effekter är däremot mycket litet studerade. Socialstyrelsens genomgång av kunskapsläget 1997 (2) utmynnade också i ett konstaterande att dokumentationen är sparsam. En mycket vanlig uppfattning är att det är helt ofarligt att snusa. Många snusare upplever dock de stresseffekter som snusningen ger – ökad hjärtverksamhet, gastrointestinala effekter och sömnsvårigheter – som obehagliga och ohälsosamma. Allt fler upplever det mycket starka nikotinberoendet som en boja och önskar, men klarar inte av att sluta snusa.

Effekterna av nikotin kan framför allt hänföras till en ökad frisättning av dopamin i hjärnans centrum för lustupplevelser och driftsliv, det så kallade mesolimbiska belöningssystemet. Personen upplever avslappning, koncentrationsstimulering och viss aggressions- och ångestdämpning, samt ibland en ökad vakenhet genom att andra kortikala centra får en ökad frisättning av acetylkolin/noradrenalin.

Nikotin är lika beroendeframkallande som kokain och andra tunga droger (3). Men känsligheten för nikotin och för utveckling av kemiskt beroende varierar mycket mellan olika individer. Upplevelsen av nikotinets positiva egenskaper är också
olika. För vissa högberoende storrökare är det
primära målet ofta att undvika abstinens. Den lågberoende »sällskapsrökaren» söker mer de dopaminerga positiva belöningseffekterna.

I jämförelse med andra stimulerande droger kan man tycka att nikotin har beskedliga bieffekter. Man raglar inte, blir inte våldsam, och inte heller asocial. Det allvarligaste är svårigheten att komma ur beroendet, vilket resulterar i alla välkända medicinska och andra komplikationer.

»Fagerström test for nicotine dependence» (4) är ett sätt att kliniskt/anamnestiskt bestämma en individs grad av nikotinberoende, vilket kan vara en bra vägledning för att bedöma behov och dosering av nikotinläkemedel. De vikigaste faktorerna för högt nikotinberoende är enligt Fagerström:

*Man röker/snusar omedelbart efter uppvaknandet på morgonen.

*Man röker många cigaretter (>20 per dag) eller snusar mycket (>1/2 dosa per dag).

*Man röker även vid sjukdom.

*Man tycker att det är svårt att avstå från tobak på förbjuden plats som bio och allmänna färdmedel.

Trots de förbättrade resultaten vid användning av nikotinläkemedel vid rökavvänjning råder fortfarande tveksamhet om man ska rekommendera dem till hjärt-kärlsjuka, gravida, diabetiker, ungdomar, patienter med gastrit/ulcussjukdom och till patienter som bara vill minska rökningen, men inte sluta helt. Sedan riskerna för cancer i munhålan vid snusning visat sig vara ganska små, har också snuset kommit i fokus som »det minst onda av två ting». Det anses bättre att snusa än att fortsätta röka. Sannolikt blir det allt vanligare att inbitna rökare rekommenderas att övergå till snus. Frågan är om denna rekommendation är lämplig.

sbu (Statens beredning för medicinsk utvärdering) publicerade nyligen en vetenskaplig kunskapssammanställning av olika rökavvänjningsmetoder (5). sbu konstaterar i sammanfattningen till rapporten att det är väl styrkt i vetenskapliga studier att såväl kort, strukturerad rådgivning som behandling med nikotinersättningsmedel förbättrar möjligheterna till rökstopp.

Begreppet »nikotinersättningsmedel» (nrt, nicotine replacement therapy) används vanligen både i Sverige och internationellt, men är inte helt relevant eftersom nikotin i cigaretter ersätts med nikotin i ren form och inte med något surrogat. Vi kallar de nikotinprodukter som tillverkas för indikationen tobaksavvänjning för nikotinläkemedel.

Nikotinläkemedel har funnits på marknaden i tjugo år. De finns i form av tuggummi, plåster, nässpray, resoribletter, sugtabletter och inhalator. I början var alla preparat receptbelagda, men sedan 1990 är alla utom nässpray receptfria. De receptfria läkemedlen säljs till personer över 18 år på indikationen abstinensbesvär vid rökavvänjning.

Syftet med dem har varit att motverka de abstinenssymtom som uppstår när man slutar att röka eller snusa. Nikotinläkemedlen ger lägre doser och långsammare upptag i kroppen. Då får man inte den centrala »kick»-upplevelsen, men abstinensbesvären minskar eller försvinner. Avsikten är att trappa ner nikotinberoendet långsamt under någon till några månader. Man bör inte röka eller snusa samtidigt enligt tillverkarens föreskrifter. Vid graviditet räknas medlen till kategori c, det vill säga läkemedel som förmodas kunna medföra risker för fostret utan att vara direkt missbildningsframkallande.

Med de erfarenheter som tjugo års användning av nikotinläkemedel givit, är det viktigt att diskutera hur dessa hjälpmedel ska användas. Det gäller särskilt när förhållandena inte är optimala och full följsamhet till ordinationen inte uppnås. Så är det vid fortsatt rökning under graviditet, eller när patienter inte vill sluta röka helt, utan bara minska sin konsumtion.

Det är självklart att alla bör försöka uppnå ett rökstopp helt utan medicinska hjälpmedel. Majoriteten av dem som har slutat röka har gjort det av egen kraft – när motivationen varit den rätta.

Men det tycks finnas en viss rädsla eller osäkerhet för att använda nikotinläkemedel när rökstopp inte lyckas. Av erfarenhet används nikotinläkemedlen i för låg styrka, för låg dos och under för kort tid, jämfört med de rekommendationer som ges i Fass. Många – både sjukvårdspersonal och patienter – tror också att det är olämpligt att tillföra nikotin vid exempelvis hjärtsjukdom, graviditet, diabetes, gastrit-ulcusbesvär eller till patienter som behandlas för cancer. Flera biverkningar är tänkbara, men i relation till de svåra biverkningar som rökningen i sig ger, är detta ett ringa bekymmer. Doserna är dessutom alltid lägre än vid rökning. Att avhålla sig från att pröva medlen, när rökstopp annars tycks otänkbart, är direkt i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det finns hittills inget som tyder på att det skulle vara lika farligt att använda nikotinläkemedel, som att röka. Alla alternativ är i stort sett bättre än rökning. Det ställer sig alla yrkesföreningar mot tobak bakom i en konsensusformulering.

Det gäller, som alltid, att se med ett sunt förnuft på riskerna och inse att alla inte kommer att kunna bli rökfria. Därför har nikotinläkemedlen en plats även vid graviditet. Om alternativet är fortsatt rökning finns ingen kontraindikation för nikotinläkemedel. Vad vi behöver är fler framgångsrika primärpreventiva åtgärder, ökad tillgång på kompetent avvänjningsstöd – och ökade resurser till båda delarna.

Det är många gånger frestande att råda sina patienter att övergå till snus. Att snusa innebär dock ofta att gå ur askan i elden vad gäller nikotinberoendet. Snusningen ger en nikotintillförsel som kan liknas vid ett kontinuerligt intravenöst dropp. Ur hjärt-kärlsynpunkt är snusningen långtifrån
ett harmlöst alternativ. Flera studier talar för att nikotinets stressande, sympatikotona effekter har betydelse för akuta besvär som kärlkramp och för högt blodtryck, som dessutom ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (6).

Mycket är dock fortfarande outrett och därför krävs fördjupade studier. Tills vi har mer kunskap bör vi vara mycket restriktiva med att rekommendera snus som rökavvänjningsmedel.

Att arbeta med rök- och snusavvänjning kan jämföras med att behandla en kronisk sjukdom. Det är oftast inte fråga om en insats vid ett enda tillfälle som ger resultat. Ett långsiktigt och metodiskt motivationsarbete behövs. Recidiv är inte ovanliga, men prognosen kan ändå på sikt vara god. De flesta rökare och snusare vill sluta. Sannolikheten att lyckas ökar väsentligt med professionellt stöd. Här kan sjuksköterskor och barnmorskor stödja många i att bli fria från sitt nikotinberoende. n

Referenser:

1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C.
Mortality from smoking in developed countries 1950–2000. Oxford, Oxford University Press 1994.

2. Ahlbom A, Olsson UA, Pershagen G. Hälsorisker med snus. Stockholm, Socialstyrelsen 1997. SoS-rapport 1997: 11.

3. US Surgeon General. Reducing the health
consequences of smoking: Nicotine addiction
. Washington DC, US Department of Health and Human Services 1988.

4. Heatherton T, Kozlowski L, Frecker R, Fagerström K.
The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire. British Journal of Addiction 1991; 86: 1119–27.

5. Metoder för rökavvänjning. Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvärdering 1998: SBU-rapport 138.

6. Bolinder G. Long-term use of smokeless tobacco. Cardiovascular mortality and risk factors [dissertation]. Stockholm, Karolinska institutet 1997.

7. Post A, Gilljam H. Tackla tobak. Tobaksanvändning och tobakskunskap – en handbok i praktiskt folkhälsoarbete. Lund, Studentlitteratur 1997

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida