Demenssjuk låg tio dagar med brutet underben

Socialstyrelsen är mycket kritisk till att en äldre patient med nedsatt autonomi i onödan fått utstå smärta och lidande på grund av brister i kontinuitet och samverkan.

Personalen brukade höra hur den äldre lågviktiga demenssjuka patienten sparkade mot sänggrindarna.

En dag skrek patienten av smärta och dagen efter upptäckte sjuksköterskan ett handflatestort hematom på patientens vänstra underben.

Läkaren ordinerade smärtstillande per telefon och på ronden ett par dagar senare polstring av sänggrindarna. Patienten hade fortfarande ont och underbenet svullnade. Vid sitt nästa besök bedömde läkaren att det smärtstillande läkemedlet skulle sättas ut eftersom det inte hade någon effekt på smärtan, men kunde ha orsakat svullnaden. Inte vid något av de två besöken på boendet undersökte läkaren patienten.

Ett dygn senare var patientens fot blå och sjuksköterskan kontaktade läkaren som ville avvakta åtgärd till sitt nästa besök en vecka senare. Sjuksköterskan skickade då patienten till sjukhusakuten. Benet var brutet. Efter sex veckors behandling med helbensgips återkom patienten till boendet, lugn och smärtfri.

Kommunen såg bland annat brist på rapportering mellan sjuksköterskor, från sjuksköterskor till omsorgspersonalen och bristande kontakt och förståelse mellan sjuksköterska och läkare som orsaker till händelsen. Dagtid arbetar en sjuksköterska på boendet, på helger har en distriktssköterska tillsyn, och på kvällar och nätter landstingets ambulansteam.

Socialstyrelsen konstaterar brister i läkarbedömning, dokumentation, sjuksköterskekontinuitet och samverkan, och ser allvarligt på det lidande patienten fått utstå i onödan.

(Diarienr 9.3.1 – 62276/2012)

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida